有人断定是双侧丘脑梗死，也有人认为是自身免疫性脑炎。然而张沐晨盯着发帖人列出的患者发病前曾有长达数月的嗜睡与精神萎靡的自述，敏锐地察觉到一个被所有人忽略的盲点。
张沐晨的手指在键盘上飞速敲击：【重点排查双侧丘脑深静脉血栓形成引起的双侧丘脑静脉性梗死。请立刻补充做头颅磁共振静脉成像。如果盲目进行激素冲击，极易诱发颅内大出血。】
敲完这段话，张沐晨直接点了提交。
……
与此同时，附属一附院家属楼内。
国内神经外科的泰斗、工程院院士王忠老先生正坐在书房的电脑前，鼻梁上架着老花镜，盯着丁香园的论坛界面。
“小刘啊，这个就是你说的目前国内最大的医学论坛？”王老转过头，看向站在身后的秘书。
“王老，确实是这个。这个论坛集结了全国各地的医生，专业性非常强。”刘秘书恭敬地递上一杯热茶，解释道，“您不是一直想了解目前国内医生的临床思维水平吗？这个论坛是最合适网上了解窗口。”
王忠院士点了点头。
他这次在论坛发帖的目的并不是为了看病，而是他正在调研临床一线医生在面对高风险误诊罕见病时的鉴别诊断能力。所以他故意抛出了一个带有强烈误导性的真实病例。
这个病例在临床上极为罕见，披着普通脑梗的外衣，骨子里却是凶险万分的静脉血栓。如果医生只凭经验看病，百分之九十九都会踩中陷阱。
“让我看看论坛里的医生靠不靠谱。”王忠院士推了推老花镜。
..........
第59章 装一把
此时，王忠院士发的帖子在论坛里的回帖数量非常多。
【楼主，这是标准的双侧丘脑梗死啊！年纪大了动脉粥样硬化，赶紧上低分子肝素，抢在窗口期内抗凝，再配合阿司匹林肠溶片。】
【赞同一楼！老人的肢体无力是对称性的，MRI上双侧丘脑对称性高信号太典型了。建议加用脑保护剂，同时安排血管造影检查。】
【支持溶栓。丘脑部位的急性梗死拖不起，既然影像学出来了，家属同意的话可以考虑上尿激酶，把血管通开才是硬道理。】
看着这一条条回复，王忠失望的摇摇头：“只盯着MRI的片子看，典型的经验主义。”
老先生继续浏览回帖，但是所有帖子都陷入误区。
就在老先生失望之际，一条最新的回帖弹了出来。
网名：梧桐树。
回复内容：【重点排查双侧丘脑深静脉血栓形成引起的双侧丘脑静脉性梗死。请立刻补充做头颅磁共振静脉成像。如果盲目进行激素冲击，极易诱发颅内大出血。】
看到这段话，王忠老先生眉头一挑。
“咦？”老先生凑近屏幕，拉近了与屏幕的距离。
他死盯着静脉性梗死这个词，脸上的失望渐渐散去，取而代之的是一抹赞赏。
“点的很准。”王忠院士点点头，“小刘，你快过来看这条回复。这个叫梧桐的医生思维很严密，没有被影像学上的对称信号误导，而是一眼就看穿了隐藏的出血风险。”
老先生靠在椅背上，由衷地感叹道：“没想到这网络论坛上还真的藏龙卧虎啊。”
王忠老先生对张沐晨产生了极大的兴趣。
他沉吟了半秒，转头问道：“小刘，这能和这个账号单独对话吗？我想亲自问他几个问题。”
“可以的王老，这属于论坛的站内私信功能。”刘秘书赶忙上前，弯下腰接过鼠标，在张沐晨的头像旁熟练地点击了几下，很快就帮王忠调出了一个私聊对话框。
“好了王老，您直接在键盘上打字，对方就能收到。”
王忠院士点了点头，伸出手指在键盘上缓缓敲下了一条私信：【你好，医生。我是刚才那个病例的发帖人。我想请教一下，如果接下来的MRV造影证实了是深静脉血栓。你认为最安全、最有效的治疗方案是什么？】
文字敲完，点击发送。
另一边，张沐晨刚把几组跑完的数据导入Excel表格，丁香园页面弹出私信界面。
看到发帖人发来的追问，张沐晨快速的回复：【最有效的方案是立即启动抗凝治疗。首选低分子肝素，按100IU/kg体重皮下注射，每日两次。同时要同步调整口服抗凝药，华法林的目标INR控制在2.0-3.0，在低分子肝素起效后逐渐过渡到单独口服。整个抗凝过程至少持续半年，半年后再根据复查结果决定是否延长。如果病灶范围大或病人意识状态进行性恶化，应该评估是否有手术取栓或血管内介入的指征。】
王忠院士刚把茶杯放下，还没来得及跟刘秘书说两句话，网页便跳出回复。
他一行一行的看着，身子往前凑了凑回复道：【你的方案非常正确。低分子肝素的用法用量精准，华法林的目标INR值也选得很准。非常不错。】
屏张沐晨看着这段点评意味的回复，嘴角忍不住微微抽搐了一下。
合着这哥们大费周章的发帖根本不是为了求医，是在钓鱼？
张沐晨挑了挑眉，飞快敲下一条消息：【你在钓鱼呢？】
王忠：【钓鱼？我不会钓鱼。而且我也没有鱼竿。】
看着聊天框里一本正经的解释，张沐晨陷入沉思。
得，这个家伙显然是没搞懂钓鱼的意思。这样看来，对面坐着的绝对是一个上了岁数的老医生。
张沐晨挑了挑眉。
论坛上确实存在高校教授或者大主任拿着科里收治的古怪病例上网钓鱼试水。所以他没再理会这个对话框，顺手关掉。
张沐晨拖动鼠标，重新回到丁香园的论坛主页，继续在帖子里寻找适合速刷声望的疑难杂症。
【住院医求助：脑干占位性质待查，求下一步治疗方案，想在主任面前装一把！】
【患者男，57岁，因“进行性吞咽困难伴行走不稳2月”入院。既往体健，无高血压糖尿病史。查体：构音障碍，双侧指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验阳性，Romberg征阳性。头颅MRI增强显示：脑干（桥脑-延髓交界区）可见一类圆形占位性病变，T1WI呈等低信号，T2WI呈稍高信号，增强后呈不均匀环形强化，病灶大小约2.5×2.0×1.8cm，周围可见轻度水肿带，第四脑室受压变扁。】
【科里讨论意见分歧很大，求各位大佬意见，我想在主任面前装一把！求各位大佬指点迷津！】
不得不说，最后这句话让这个原本严肃的病例贴瞬间变成了一个自带乐子的帖子，直接炸出了一堆潜水的医生。
底下的回复一层接一层。
【楼主，想装逼听我的！这还用争论？只要是长在脑子里的瘤子，不管是良性恶性，一刀切了不就结了？你就去跟你老师说，直接把脑袋切掉就好了。】
【一楼，现在不兴砍头了，太粗暴了。听我的，脑干可是生命中枢，哪能动刀啊？你就跟你老师建议买点老参片含着把瘤子化掉。】
【都醒醒！脑干长了2.5公分的瘤子还在办公室讨论呢？要我说，这绝对是MRI机器拍错了。听我的，请设备科的人来检查一下磁共振机，这才是真正的稳健流派！】
帖子底下的回复一个比一个离谱。
绝大部分围观的医生根本没把这当成一个正儿八经的抢救病例，反而在下面天马行空的胡言乱语。
张沐晨看了几眼，本来打算关闭帖子。但是余光扫到MRI增强扫描的矢状位图像，心里忽然警觉起来。
发帖人虽然语气带着调侃，但这病历的数据很详实，绝对是真实病例。而且这个病很容易被误诊。
张沐晨快速敲击回复：【正经回复：建议加做头颅 CTA或 MRA，重点观察病灶与基底动脉及其分支的关系。如果病灶紧贴基底动脉走行且增强后强化程度与血管相近，优先考虑血管周细胞瘤、富血供颅神经鞘瘤可能。】
【理由如下：脑内海绵状血管瘤 T2WI具备特征性爆米花样混杂信号与含铁血黄素低信号环，强化微弱。桥脑-延髓沟是后组颅神经起源位置，神经鞘瘤可向内挤压脑干形成环形强化病灶........】
【建议先完善血管成像，排除富血供肿瘤后再评估活检指征。若未做血管评估盲目穿刺，穿刺针易损伤基底动脉分支或富血供肿瘤血管引发脑干血肿...........】
........
与此同时，首医大附一院，示教室。
坐在后排的住院医易阳把笔记本电脑放在桌面上，他的屏幕上赫然是丁香园论坛的页面。
他原本只是抱着好玩的心态发个帖。但是当他看到【梧桐树】的回帖后，眼神忽然一亮。
前方的医生们还在讨论，易阳忽然吞了口唾沫，只觉得心脏砰砰乱跳。
他深吸一口气，忽然直挺挺的举起手来：“那个……郑主任，各位老师，关于这个病例，我有一点不成熟的想法。”
............
第60章 绝对是神外泰斗
吵闹的示教室瞬间安静了下来。
坐在前排的副主任郑新年听到后面的动静，身子一顿，侧过头看向这个住院医：“哦？易阳是吧。来，说说看你的思路。”
无数道资深神外医生的目光齐刷刷地扫了过来，易阳手心里全是汗。
他盯着电脑屏幕里的那段话，强装镇定地站了起来，开口道：“主任，我觉得这个病灶的位置不在脑干的中心，也不在四脑室的底部，而是贴在桥脑-延髓交界区的边缘。”
“脑干胶质瘤通常从中线向两侧弥漫性生长，形态不规则，边界模糊，不会长成这么规则的圆形。“
他说完之后停顿了一下，咽了一口唾沫继续说道：“所以我感觉胶质瘤的可能性偏低。这个位置、这个形态可能需要考虑脑干旁神经鞘瘤或者富血供肿瘤。“
郑新年双手从胸前放了下来，认真的点点头：“嗯，有理有据，你继续说。”
得到了副主任的鼓励，易阳底气足了不少，继续道：“神经鞘瘤的影像特点就是类圆形、边界清楚、可以呈环形强化。它是从桥脑-延髓沟发出的颅神经长的，完全有可能在死角里隐匿长到两三公分，直到压迫了脑干才突然出现吞咽困难和行走不稳的症状。“
这番推论让前排的几位医生对视一眼，互相点头。
郑新年面朝易阳的方向，问道：“你的思路转的很快。但你是从什么依据想到要排除血管相关病变的？”
易阳愣了一下，脑子飞速旋转。
梧桐树的那段回复里提到了血管成像，但他不能把网上的帖子当成依据来说。
易阳略作停顿，然后开口：“因为如果这个病灶血供丰富的话，直接做活检风险太高了。万一碰到了异常的血管，后果很严重。所以先评估血管情况，再决定下一步的检查是最安全的。”
郑新年沉默了两秒，随后拍拍手笑道：“好啊，说的非常好。我们这几个老医生天天在台上跟刀子打交道，很容易陷入经验主义。易阳刚才的话很有道理，不能忽略安全红线。如果这真是一个富血供的瘤子，这一针扎下去病人今天就得抬出去。”
郑新年转过身对下面的主治医师说道：“联系导管室和影像科，给病人加做一个头颅CTA，把基底动脉和肿瘤的血供关系摸透。”
“好的主任。”
“嗯，那今天的讨论就到这里，散会。”郑新年把手里的激光笔往桌上一放，目光扫过角落里，温和的补了一句，“易阳，你留一下。”
原本如释重负准备跟着大部队溜走的易阳身子顿时僵住。
示教室里的人陆陆续续走了出去，门被轻轻关上。空荡荡的房间里只剩下七上八下的易阳和笑呵呵的郑新年。
易阳慢吞吞的挪步走到会议桌前，两手局促地绞在一起，心里忐忑得要命。他甚至开始反思自己刚才表现得太出格，郑主任不会提问自己吧？
妈哎，完蛋了！要露馅了！
郑新年笑呵呵地看着他，眼中满是欣慰：“行啊，你最近进步不小。能把理论和临床结合到这种地步，很厉害，没少下功夫吧？”
听着主任毫不吝啬的夸奖，易阳的脸腾地一下红到了脖子根。
他张了张嘴，最终还是没敢把这份功劳揽到自己身上。毕竟下午查完CTA，真要是神经鞘瘤，主任肯定追问他细节，到时候露馅更难看。
“主任……其实，其实我跟您撒谎了。”易阳挠了挠头，声音有些发虚。
“啊？什么意思？”
易阳硬着头皮把笔记本电脑放到桌上，小声道：“其实今天这些思路不是我自己想出来的。刚才开会前我心里没底，就把这个病例隐去隐私信息发到了丁香园论坛的求助版块里……这些话，都是论坛里一个叫梧桐树的医生回帖教我的。”
郑新年一愣，显然有些意外。
他知道丁香园这个医学论坛。而且不仅是知道，他自己也注册过账号，偶尔会上去跟同行交流或者回答一下提问。
但他没想到易阳竟然是通过这种方式在讨论会上大放光彩。
易阳缩着脖子，等待挨训。
然而郑新年却笑了起来，宽厚地拍了拍易阳的肩膀，语重心长地说道：“这有什么好心虚的？不管你是通过什么途径获取的知识，只要能把逻辑讲明白，就说明你脑子里过了一遍，肯定是学到真知识了。”
“作为住院医，平时的积累很重要。不管是跟着科里的老师学，还是自己上网跟同行交流，只要能帮病人把病看好，就是能耐！网络这东西利用得好，那就是个二十四小时在线的绝佳帮手。”
易阳错愕地抬起头，完全没想到平日里要求极严的郑主任竟然会这么开明。
“来，让我看看你发的那条帖子。”郑新年指了指屏幕，“我看看是哪路高人能隔着网线给咱们附一院开诊断。”
“哎，好嘞。”易阳赶忙把笔记本电脑往郑新年面前推了推。
网页上，【梧桐树】的回复依然高高挂在上面。郑新年眯起眼睛，看着那段关于桥脑-延髓沟和血管周细胞瘤的精辟分析，越看神色越是凝重。
“这临床直觉很厉害……”郑新年握住鼠标，点开了【梧桐树】的个人主页。