【诊断预判·紫色碎片×1】
【当前进度：8/10】
方远志等林述写完了记录才凑过来小声问：“刚刚那个患者，你是怎么想到要做胸椎MRI的？骨科都说他的颈椎腰椎没问题，你怎么接过来就直接查胸椎了。”
“因为他查体有感觉平面。”林述说，“感觉平面在胸骨角水平。那对应的是T4-T5节段。颈椎病变的感觉平面一般在上肢，腰椎病变一般在腿部远端。胸骨角水平的感觉平面指向胸段脊髓。”
下午一点半。
救护车送来了一个年轻女性，二十五岁，剧烈腹痛伴呕吐，疼痛位置在中上腹偏左，呈持续性钝痛，向背部放射。
患者说疼痛始于昨晚，吃了油腻的晚餐后开始出现，今天早上加重了，喝水都吐。
林述接诊后，先查了腹部。
上腹部有压痛，但没有明显的肌紧张和反跳痛。肠鸣音活跃。墨菲征阴性。
排除了急性胆囊炎。然后他问：“你昨天晚上吃了什么？”
“吃了火锅……羊肉和肥牛，吃得很撑。”
林述把听诊器放在患者上腹部听了听肠鸣音。
肠鸣音亢进，但音调没有明显增高。
他又叩诊了肝区，浊音界正常。
胰腺的位置在胃的后方，常规查体不容易触及。
“做个血淀粉酶、脂肪酶，再加一个腹部CT平扫，重点看胰腺。”林述说。
结果出来的时候已经下午三点了。
血淀粉酶八百五，脂肪酶一千二。
都超过了正常值的三倍以上。
CT上显示胰腺体尾部轻度肿胀，周围有少量渗液。
第30章 诊断预判（圆满）
急性胰腺炎确诊。但不是最严重的那种。没有坏死，也没有积液。
“急性胰腺炎，轻型。”林述对患者说，“住院保守治疗，禁食补液，用生长抑素。三五天就能好。”
患者住院后，系统提示响了：
【诊断预判·紫色碎片×1】
【当前进度：9/10】
傍晚的时候。
急诊科门口推进来一辆轮椅。
轮椅上的患者是一位老妇人，满头白发，面容枯瘦，身上穿着一件洗得发白的碎花棉袄。
后面跟着一个中年女人，应该是她的女儿。
“医生，”女儿开口的时候声音是哑的，“我妈发烧二十多天了。我们在县医院查了所有东西，血常规、生化、肿瘤标志物、CT、MRI都做了，都没有查到原因。就连抗生素都换了三种，就是一直不退烧。”
林述蹲下来，平视老人的眼睛。
老人虽然精神很差，但意识清醒，说话有气无力：“大夫，烧得我没劲儿了……每天下午开始烧，到晚上烧到三十九度多，出了汗又降下来，第二天又来……”
“二十多天了？”林述确认。
“从月初开始的。”女儿递过来一沓厚厚的病历，“我们在县医院住院住了十二天，昨天才出来。医生说查不出病因，建议我们来省城的医院看看。”
林述接过那沓病历。
县医院的出院小结、化验单、影像报告加起来有三十多张。
血常规：白细胞正常，血红蛋白轻度下降。
C反应蛋白和血沉明显升高，降钙素原正常。
自身免疫抗体全部阴性。
肿瘤标志物正常。胸部CT、腹部CT、头颅CT全部正常。
心脏彩超正常。甲状腺功能正常。血培养阴性。尿培养阴性。骨髓穿刺结果正常。
第一个鉴别诊断已经在林述的心里浮现了出来。
发热待查的三大类：感染、肿瘤、自身免疫性疾病。
县医院做的检查已经排除了一大半的常见病因。血培养阴、骨髓穿刺阴、肿瘤标志物阴、自身免疫抗体阴。
那么剩下来能藏的疾病就不多了。
他重新把老人的病史问了一遍：“二十天前发烧之前，有没有受过伤、被什么叮咬过、或者去过野外？”
“没有，都在家待着。”
“有没有关节疼、皮疹？”
“膝盖有时候酸酸的，不疼。没有皮疹。”
林述拿起听诊器，开始听。
心音正常。呼吸音清。
但当他把听诊器放在老人胸骨上窝的位置仔细听的时候，他捕捉到了一个非常微弱的、类似于“静脉嗡鸣声”的连续性杂音。
它持续在整个心动周期中，呈“嗡嗡”的低声调。
林述的手指停在那里。
这个声音很轻，被呼吸音掩盖了大半，如果不是他刻意在听“非心脏非肺部”的杂音，他绝对不会注意到。
他的听诊器从胸骨上窝缓慢移开，在颈部两侧的颈动脉区域来回移动。
并没有听到明显的动脉杂音。
然后又回到胸骨上窝，再次确认了那个“嗡嗡”声确实存在。
视野里的淡灰色文字浮现了：
【异常听诊体征识别：胸骨上窝可闻及连续性静脉嗡鸣音，该体征提示上腔静脉系统回流受阻。可能存在胸腔内占位性病变压迫上腔静脉。结合持续二十天不明原因发热、血沉显著升高、抗生素治疗无效。高度疑似：①纵隔淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤多见，可致上腔静脉压迫综合征）；②结核性纵隔淋巴结炎。建议急诊胸部增强CT（平扫+增强）重点评估纵隔淋巴结情况，并考虑纵隔镜活检。】
林述放下听诊器。他对女儿说：“县医院的CT是平扫还是增强？”
“好像是平扫的，他们说没有发现什么异常。”
“先做一个增强CT。”林述说，“我要看纵隔区域的情况。因为平扫CT有时候会漏掉纵隔淋巴结肿大。”
增强CT在晚上八点完成了。
林述站在CT操作间的电脑前，看着图像一层层切出来。
纵隔窗显示，上腔静脉周围和气管分叉处有多个肿大淋巴结，最大的直径约2.5厘米。
淋巴结在增强后有环形强化，部分区域有融合趋势。
影像技师在报告上写了一句：“纵隔多发淋巴结肿大，淋巴瘤待排。”
林述把报告拿到急诊科的阅片灯下，跟方远志一起看了一遍。
“纵隔淋巴结肿大。”方远志说，“所以你说的那个嗡嗡声，就是淋巴结压到了上腔静脉？”
“对。上腔静脉回流受阻，血流速度变慢产生涡流，在胸骨上窝能听到静脉嗡鸣音。”林述说，“这个体征要配合体位变化听。让患者坐直、头稍后仰，静默呼吸。几乎没人会常规听这个位置。”
方远志看着阅片灯上的影像：“发热二十天，原来是纵隔淋巴瘤。”
“还没确诊。”林述说，“需要淋巴结活检才能确诊。但是方向有了。”
林述回到办公桌前，在急诊病历上写下了今晚的最后一篇病程记录：“患者老年女性，不明原因发热20天，多家医院检查未能明确病因。我科接诊后查体发现胸骨上窝连续性静脉嗡鸣音，遂行胸部增强CT，显示纵隔多发肿大淋巴结，考虑淋巴瘤可能。鉴别诊断：①纵隔淋巴瘤（非霍奇金型可能性大），②结核性纵隔淋巴结炎，③结节病。建议转肿瘤内科或胸外科行纵隔淋巴结活检确诊。”
他写完最后一个字的时候，视野里浮现了那行他等了一天的文字：
【诊断预判·紫色碎片×1】
【当前进度：10/10。】
【检测到可合成技能：诊断预判（紫色）。是否合成？】
林述的手在键盘上停了三秒钟。然后他在心里说了一个字：“是。”
面板上的文字开始变化。
【合成中……】
【诊断预判·紫色碎片 10/10已融合。】
【技能晋升：诊断预判（进阶）→诊断预判（圆满）。】
【圆满效果说明：宿主从此进行任何临床诊断决策时。具备全面的系统性诊断思维。面对任何临床表现，可自动生成完整的鉴别诊断清单（涵盖常见及罕见病因），并按概率优先级排序。可根据主诉、体征、辅助检查结果之间的“逻辑矛盾”自动识别诊断盲区。可快速排除不相关病因，锁定最可能的诊断方向。误诊概率降至理论最低水平。】
【专属特权已激活：“矛盾识别”。当临床表现与现有诊断方案之间存在逻辑矛盾时，系统自动提示风险，避免漏诊误诊。】
第31章 胰十二指肠
林述坐在办公桌前，盯着那行文字看了好一会儿。
方远志从阅片灯旁走过来，看到林述坐着发呆：“怎么了？”
“没事。”林述关掉面板，站起来，“你去把那个发热老人的病历整理一下，写好转科申请，然后联系肿瘤内科。”
方远志应了一声去了护士站。
林述洗了手，换了一件干净的白大褂，走出办公室。
林述走出急诊大厅，坐在门口的台阶上。
夜风凉飕飕的，吹在白大褂上没有扣住的衣襟上。
他拿出手机看了一眼，有一条未读短信，来自一个陌生号码：“林医生，你的档案我已经看过了。很完整。有些事我想当面跟你谈谈。后天下午三点，院办会议室。”
没有署名。
但号码的前四位跟院办王敏的座机前四位相同。
林述把短信看了两遍，然后锁了屏幕放回口袋。
周三上午林述到达普外科的手术室的时候。
手术室里的人已经到齐了。
麻醉医生季春华在调试监护仪，器械护士周姐在清点器械台，巡回护士在核对医嘱单。
陈卫国还没到。
林述先去更衣室换了洗手服，出来的时候，周姐正在把一套完整的腹腔镜器械摆在消毒台上面。
她看到林述走进来，目光稍微停留了一下：“今天是你给陈主任做一助？”
“是。”
“胰十二指肠可是普外科最大的手术。所以腹腔镜更难做。你站得住就站，如果站不住一定要提前说，千万别硬扛。”