“欧盟某国驻华使馆的二秘。名字叫Laurent，法国人。使馆那边已经给院办打了两个电话了。“
“我现在下去。“
挂断，出院小结推到桌角，站起来套白大褂。路过护士站，陈姐抬头看他一眼：“急诊？“
“急诊。“
走楼梯下去的，步子比平时快，但没到跑的程度。
急诊抢救区在走廊尽头，推开门，一张被围在中间的床，病人躺在床上，体型明显偏大，腹部膨隆，脸上带着痛苦的表情。
床边站着急诊值班医生和两个护士，角落里还站着一个穿深色西装的中年男人，领口别着使馆工作证，正低声打电话，大概是使馆的行政人员。
“林医生。“值班医生把病历递过来，“病人叫Laurent，三十二岁，腹痛两天，右下腹麦氏点压痛反跳痛阳性，超声提示阑尾肿大，直径约十一毫米，周围有少量渗出。白细胞一万八，中性粒百分之八十九。血糖十七点八，酮体阴性。“
第215章 急诊深夜的“外交官”
林述接过病历翻了两页，走到床边，低头看一眼病人，额头一层细密的汗，呼吸偏快，嘴唇有点干。他弯下腰，用英语说：“Mr. Laurent，我是林医生，普外科的。我需要给你做一下腹部检查，可以吗？“
病人点了点头。
林述的手按在他右下腹的时候，腹肌明显绷紧了。手指在那片区域停留几秒，移开，又按了按其他位置做对比。做完直起身，对值班医生说：“急性阑尾炎，有局限性腹膜炎。需要急诊手术。“
然后看向角落里的使馆工作人员：“请帮忙联系一下他的家属或者使馆负责人，手术同意书需要签字。“
使馆工作人员点头出去了。林述走回走廊，掏出手机拨麻醉科值班电话，响了四声才通。
“麻醉科，我是普外科林述。急诊收了个急性阑尾，BMI四十二，二型糖尿病，血糖十七点八。需要术前评估。“
电话那头安静了一拍。麻醉师老郑的声音传过来：“四十二？你确定？“
“确定。“
“我马上下来。“
老郑五分钟后到。干麻醉将近三十年，瘦，疑难气道见过不少。他看了看病人的体型和脖子，又看了眼监护仪上的数字，拉着林述走到走廊拐角。
“这个病人，全麻诱导的风险很高。面罩通气可能困难，插管也可能困难。而且他血糖控制这么差，术中术后感染风险比普通人高好几倍。“
“我知道。“
“你知道你还接？“
“他急性阑尾炎，不接不行。“
老郑看了他一眼，叹了口气。“那你打算怎么切？“
林述没立刻回答。靠在走廊墙上，脑子里快速过选项。传统腹腔镜在这病人身上有几个麻烦：气腹压力可能影响通气，穿刺器穿肥厚腹壁要额外使劲，腹腔里的脂肪和网膜可能挡视野。开腹的问题更明显：切口大，切口感染和脂肪液化风险极高，恢复慢。
他想了十几秒，开口：“腹膜外入路。“
老郑看着他，没说话。
“超声引导下，从右下腹做一个小切口，钝性分离到腹膜外间隙，找到阑尾之后从腹膜外把它提出来，在腹膜外做切除。不进腹腔，不接触肠管，不做气腹。“
老郑想了一会儿。“腹膜外阑尾切除……我见过报导，但做得不多。你有把握？“
“做过。“
老郑盯了他几秒，没再问，只点了点头：“那我给你做腰硬联合，不全麻了。你从腹膜外走，肌松要求不高。如果中转开腹，我再上全麻。“
“行。“
术前谈话在急诊走廊角落进行。使馆行政人员用英语和法语混着跟病人解释了手术方案，病人点头同意。
签完字，老郑带病人进手术室。
林述去更衣室换手术衣，在洗手池边洗了三遍手。
一边洗，一边把路径在脑子里走了一遍：超声定位阑尾根部，右下腹斜切口，逐层进腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，暴露腹膜外脂肪层，找到阑尾，无损伤钳夹住阑尾系膜，把阑尾从腹膜外间隙提出来，切断阑尾动脉，结扎，切除，荷包缝合，逐层关腹。
这术式顺不顺，全看阑尾在哪儿。盲肠后位、腹膜后位好找，盆位和回肠前位就得换路子。术前超声已经确认：盲肠后位，紧贴髂腰肌。
晚上七点二十，无影灯亮了。
病人体位摆好，腰硬联合麻醉起效。老郑站在麻醉机旁边，面前放着备好的全麻诱导药物，万一林述中途要中转开腹，他两分钟内完成气管插管。林述站手术台右侧，面前是病人的右下腹。消毒好的超声探头放在台上。
他拿起探头，涂上无菌耦合剂，开始扫查。
屏幕上一层一层显出腹壁结构，皮肤、皮下脂肪、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹膜外脂肪层。
他顺着阑尾走行方向滑动探头，在屏幕右上角找到那个肿胀的管状结构，阑尾，直径约十一毫米，周围少量渗出。
他在皮肤上标了个点，放下探头。
“开始。“
手术刀切开皮肤，切口约四厘米，在右下腹麦氏点偏外侧。
皮下脂肪层比他预想的厚。切开之后，厚厚一层黄色脂肪往两边翻开，深层结构埋在里面，几乎看不见。
纱布止血，继续往下分。
到腹外斜肌腱膜，他用镊子夹起腱膜，确认下方没有肠管，剪刀剪开一个小口。
腹内斜肌和腹横肌，正常病人身上是两层薄肌肉，手指钝性分离就能分开。这病人腹壁肌肉之间也有不少脂肪浸润。林述用手指钝性分离，动作很轻，每一毫米的推进都在确认“这下面是肌肉纤维，不是血管“。
“拉钩。“
器械护士递来深部拉钩，林述用它轻轻拉开肌肉层。腹膜外脂肪层暴露出来，灰黄色，跟腹腔内脂肪不太一样，质地更致密，血供更少。他用钳子在那层脂肪里做了一小段分离，找到一条边界，腹膜。
“找到腹膜了。注意，不要打开。“
沿腹膜外侧面向深部继续分。
大约两厘米之后，钳尖触到一个稍硬的结构，阑尾。被一层薄薄的脂肪包着，表面有点发红，急性炎症的表现。
“找到了。“
无损伤钳夹住阑尾尖端，轻轻向上提。
阑尾从腹膜外间隙被提了出来，没跟腹腔内肠管粘连，位置比预想的好。
继续向上分，找到阑尾系膜和阑尾动脉。
钳尖在系膜根部做了一小段分离，夹住阑尾动脉，双重结扎，剪断。
“阑尾动脉，结扎完成。“
接下来处理阑尾根部。先用丝线在根部做一道结扎，再用荷包缝合在盲肠壁上缝了一圈。
针在腹膜外的间隙里走得很稳，针距均匀，深度一致，没穿透盲肠壁。
荷包缝完，在结扎线远端夹一把止血钳，在钳子和结扎线之间切断阑尾。
标本进标本袋。荷包缝线收紧，盲肠壁把残端包埋进去。检查一遍残端，没出血，没渗漏。
“冲洗。“
温生理盐水冲洗腹膜外间隙，吸引器吸干。冲洗液清亮，没污染。
“关腹。“
逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下脂肪和皮肤。
缝皮下脂肪层的时候他格外小心，这么厚的脂肪层容易液化，要充分减张，减少死腔。
可吸收线做一层连续缝合，皮肤皮内缝合，尽量少留疤。
最后一针打结，剪断线头。
第216章 孟学礼的“压箱底”绝活
手术室墙上的电子钟：晚上八点四十七分。从切皮到关腹，一小时二十七分钟。
林述放下持针器，退后半步。监护仪上数字稳定，血压一百三十一/七十八，心率八十二，血氧饱和度百分之九十八。老郑把麻醉记录单夹好，朝林述点了一下头：“腰麻效果很好，全程没动。“
“谢谢。“林述说。
摘掉手套，去洗手池边洗了三遍手。走出手术室，走廊里站了好几个人，使馆行政人员，还有一个穿深色西装、头发灰白的中年男人，林述认出了那张脸，院办分管国际合作的副院长。旁边是医务处副处长，正跟使馆人员低声交谈。
副院长看见林述出来，快步走过来：“林医生，怎么样？“
“手术顺利。“林述说，“阑尾切除完整，腹膜外入路，没有进腹腔。出血很少，术后恢复应该比传统开腹快。“
副院长的肩膀明显松了一点。他回头看了一眼使馆人员，压低声音：“这位是欧盟使馆的副大使，刚才一直在等。“
林述点头，走到使馆人员面前，用英语把刚才跟副院长说的情况重复了一遍。使馆的行政人员听完，朝林述伸出手：“Merci beaucoup， Dr. Lin.非常感谢。“
“不客气。他会在恢复室待一个小时，然后转回病房。“
“我们会通知他的家人。“
林述点了点头，转身往更衣室走。余光看到副院长和医务处副处长还在跟使馆人员说话，表情比手术前松弛多了。他走到更衣室门口，停了一步，没回头。脑子里过了一遍刚才的手术：阑尾要是盆位呢，腹膜外要是找不到呢，老郑的腰麻要是没效呢。这些岔路口术前都想过，预案也在，上台反而比预想顺。腹膜外入路放这人身上是对的，阑尾位置好，脂肪厚，但间隙清楚，超声定位也准。
推门进去。
换好便服，坐在长凳上，掏出手机看一眼。科室群里钱大壮发了一条消息：“听说你今晚做了一台'外交阑尾'？“后面跟一串表情包。他没回。顾北辰发了一个句号，大概是“知道了“。
手机收起来，站起来走出更衣室。路过护士站，值班护士朝他竖了个大拇指。他嗯了一声，继续往办公室走。
办公室里没人。他坐在椅子上，靠着椅背，闭眼歇了一会儿。睁开眼，系统面板在视野边缘亮了一下。
【检测到特殊病例操作：外籍患者（BMI 42、2型糖尿病、高麻醉风险）急性阑尾炎，超声引导腹膜外入路完成阑尾切除。】
【判定：特殊场景外科操作行为，符合紫色碎片掉落条件。】
【掉落：超声引导腹膜外手术入路（紫色）×1。】
【效果：小幅提升超声引导下腹膜外入路的空间定位与路径规划。】
林述看着那行字，没再动。看了一会儿窗外已经黑透的天，低声说了一句：“下回这种病人还是让顾北辰上吧。“
站起来，关灯，走出办公室。走廊的灯还亮着，路过护士站没停步，直接下楼梯，推开住院部大门。夜风迎面扑来，带着七月已经开始闷热的温度。他走下台阶，往宿舍方向走。
周一傍晚，林述刚下门诊，白大褂还没脱，陈姐在护士站把他拦住了。她先往走廊两头看了一眼，声音压得比平时低。
“林医生，孟主任下个月就办退休手续了。“
林述的动作停了一拍，把门诊登记本换到另一只手上。“什么时候的事？“
“上周五院办批的。他没跟科里说，就报了个退休申请。“陈姐顿了顿，“退休前他排了一台示教手术，这周四。肝门部胆管癌，Bismuth IV型。他让你做一助。“
林述没立刻回答。站在护士站台面前，看着台面上那张压了一层透明塑料垫的排班表。孟学礼的名字在周三和周四的术者栏里出现两次，周四那一栏写着“示教手术“。
“他排了几台？“
“就这一台。之后就是退休交接了。“
林述应了一声，把门诊登记本夹在腋下，走回办公室。坐下来，打开电脑，调出周四那台手术的病人信息。肝门部胆管癌，Bismuth IV型，肿瘤累及左右肝管汇合部并侵犯二级肝管，需要做左半肝切除加尾状叶切除加肝外胆管切除加胆肠吻合。肝门部解剖关系密集，操作空间狭小。他看着屏幕上那行诊断，脑子里过手术关键步骤：解剖肝门、分离肝动脉和门静脉、切除胆囊、离断胆管、切除左半肝和尾状叶、重建胆肠吻合。每一步都挤在毫米级的空间里。
周四早上七点四十分，林述站在手术室洗手池边。
孟学礼比他早到十分钟，已经洗好手，站在主刀位置。今天没像平时那样跟器械护士聊天，也没点评麻醉师的监护数据。只是站在那里，低头看着手术台上的病人。
林述走过去，站他左侧的一助位置。
“人齐了？“孟学礼问。
“齐了。“