没有胸腔积液的浊音。然后他把听诊器放在老人的背上，开始听呼吸音。
双肺呼气相延长，呼气末有少量湿啰音，确实符合慢阻肺的表现。
可但当他仔细听左肺上野的时候，他捕捉到了一个新的声音。
吸气相中期有一个干性的“吱”声，音调偏高，局限于左肺上野一个很小的区域。
他反复听了三次。
那个干啰音每次都在吸气的同一个时间点出现，位置固定不变。“你这个地方有没有疼过？”林述指着老人左背部上方问。
“有时候会疼，尤其是吸气深的时候。”
林述把听诊器收起来，对护士说：“拍一个胸部CT。左肺上野固定位置吸气相干啰音，怀疑支气管内占位或者异物阻塞。不能当慢阻肺继续治了。”
CT结果四十分钟后回来：左肺上叶支气管开口处可见一约1.2cm的不规则软组织影，管腔狭窄约70%，远端肺组织有少量不张和炎性改变。
影像技师标注了一句“可疑支气管内占位，建议支气管镜活检。”
“老人家有肺癌可能。”林述对老人的家属说，“但是需要做个支气管镜取活检才能确诊。好消息是现在发现得还算早，积极治疗还是有很大机会的。”
老人被转呼吸科住院了。
家属走之前拉着林述的手说谢谢。
林述脑子里“叮”了一声：
【心肺听诊·白色碎片×1】
【当前进度：8/10】
林述低头看了一眼手机上的日历，今天周六，急诊科轮转正式结束是下周三。
他还有四天，四天里要拿到两枚心肺听诊碎片不难。
只要他持续地、主动地做精细听诊。
每遇到一个心肺相关的病例，他都多听十秒钟。
每一片有可疑的呼吸音、每一处异常的杂音，他都停下来多听几遍。
下午四点半，一个高血压急症的老年人被送进来。
血压两百三，剧烈头痛，恶心呕吐。
第27章 耳朵疼？
林述处理高血压危机的时候习惯性地把听诊器放在老人胸前听了一下。
心率快但齐律，没有杂音。
然后他移到肺部听了一下，双肺底有少量湿啰音，符合左心功能不全早期的表现。
但就在他准备结束听诊的时候，他在老人左侧锁骨中线第五肋间附近听到了一个额外的声音，收缩中期的高调杂音，很轻微，容易被呼吸音掩盖。
他停了下来。
他想办法让老人平静地呼气末屏气两秒，再听。
那个收缩中期杂音在屏气时稍微变响了一点。
他的脑海里快速闪过了几种可能：二尖瓣脱垂、主动脉瓣硬化、肥厚型心肌病的收缩期杂音。但没有更多信息的情况下，他无法确定。
他做了一个决定，在急诊病历的查体栏里写下了这段话：“心音：S1、S2正常，胸骨左缘第五肋间可闻及收缩中期短促高调杂音，II/VI级，性质待定，建议心脏彩超进一步评估。”
然后他抬头对护士说：“血压控制后安排一个心脏彩超，看瓣膜结构。”
心脏彩超的预约排到明天了。林述把这件事记在病人的病程记录里，然后合上病历本。
他站起来的时候，脑子里响了。
【心肺听诊·白色碎片：9/10】
他愣了一下。
因为他没有在刚才那个病例中“确诊”或“发现”任何具体的疾病。
他只是记录了一个“性质待定”的杂音，建议彩超确认。
按理说不应该触发碎片掉落。
但他转念一想，又觉得合理。
因为系统的碎片掉落的条件是“主动发现异常体征并做出合理的临床决策”。
刚刚他听到了那个杂音，确认了它的存在，并把它记录在案，并制定了后续的诊断计划。
这本身就是一次“有意义的听诊操作”。不管最终的病因是什么。
周六的晚班。
林述值班时间是到夜里的十点。
急诊科经历了一轮普通病例的冲刷。
三个上呼吸道感染的小孩、一个急性胃肠炎的年轻人、一个被猫抓伤的中年妇女、一个痛风发作的中年男人。
十点交班的时候，胡斌换好白大褂走进来：“今天怎么样？”
“白班还行。一个多发伤稳定了，一个法洛四联症转了心外科，一个支气管占位转了呼吸科。”林述一边写交接记录一边说，“晚上有几个常规的，都处理完了。”
胡斌翻了翻交接本，目光在一个名字上停了一下：“法洛四联症那个你诊断出来的的？”
“没有，我只是发现了疑问，然后做彩超确认的。”
胡斌把本子合上，看了林述一眼：“你知道上周心外科的副主任跟我聊起你的时候说了什么吗？他说只要你留院，他们心外科第一个抢人’。”
林述正在收拾东西，笑了笑：“我还在轮转了。”
“你不急最好。”胡斌说，“该来的总会来。”
林述走出急诊科大门。夜风迎面吹过来，他站在台阶上停了两秒。
最近那个“未知者”仿佛消失了一般。
但他知道那个人没有消失。
他只是暂时停了手潜伏了起来。
或者换了一个他看不到的方式在操作。
第二天是周日，是林述的轮休，可他还是七点半就到的急诊科。
他的理由是“反正闲着也是闲着，过来帮个忙”，但真实原因是：他还差最后一片心肺听诊碎片。
他不能让急诊科的最后这几天白白流走。
十点半，急诊科来了一位五十多岁的女性患者，主诉是“耳朵疼”。
分诊护士原想把她就近分到耳鼻喉科门诊，但门诊今天停诊，只能让急诊科暂收。
方远志接诊的时候有点困惑：“耳朵疼？这应该看耳鼻喉啊。”
林述走过去看了一眼。
患者面色正常，没有发热，没有咳嗽，没有其他全身症状。
但林述多问了一句：“你耳朵疼的时候有没有胸闷或者心慌？”
患者说：“好像有一点，但不明显。”
林述把听诊器放到患者胸前。
心率七十二次，节律齐，没有杂音。
他又听了一下颈部的血管，也没有听到血管杂音。
心脏和颈动脉都是正常的。
但当他抬头看患者的时候，发现了一个细节：就是患者的左侧面颊比右侧略显潮红，左侧瞳孔稍微小于右侧瞳孔。
他询问了一下患者既往的病史记录。
没有高血压、也没有糖尿病，平时身体挺好。
然后他拿起耳镜看了一下患者的左耳和右耳。
双侧外耳道和鼓膜正常，并没有感染的迹象。
视野里淡灰色的文字浮现了：
【体格检查异常提示：左侧面部潮红、左侧瞳孔缩小（霍纳综合征体征），未伴明显其他神经症状。结合无明确耳部感染证据的“耳痛”主诉。建议考虑：①颈部或胸部交感神经链受刺激（如肺尖部病变、颈动脉夹层）；②不典型心绞痛放射至下颌区。建议完成胸部X光/CT排查肺尖部占位，并完善心电图、心肌酶谱。】
林述放下耳镜后对患者说：“你这个耳朵疼可能不是耳朵本身的问题。我们先做个心电图、拍个胸片，查一下心脏和肺。”
患者问：“我耳朵疼为什么要查心脏？”
林述解释说：“耳朵的痛觉神经有一部分和心脏的感觉神经汇合到同一个脊髓节段，有时候心脏缺血的表现会通过神经通路放射到下颌和耳后区域。这是一种比较少见的放射痛路径，检查一下放心。”
心电图做完了。
正常。
心肌酶谱也正常。
这样就排除了急性冠脉综合征。
胸片拍完了。
但胸片显示左肺尖部有一个小结节样阴影，直径约一点五厘米，边界不太规则。
“这个肺尖部的结节需要进一步做CT确认。”林述说，“耳痛可能是因为肺尖部的这个结节刺激了胸廓入口处的交感神经链，影响了同侧的面部和瞳孔。这就是你左脸偏红、左瞳孔略小的原因。”
患者被转到胸外科进一步检查。
方远志全程站在旁边听着，脸上没什么表情，但脑子里正在快速翻自己的教科书记忆。
第28章 急诊轮转结束
肺尖部占位霍纳综合征，他之前只在课本上看到过病例描述，从来没见过真实的。
林述走出诊室的时候，听到脑子里响了一声。
【心肺听诊·白色碎片×1】
【当前进度：10/10。】
【检测到可合成技能：心肺听诊（白色）。是否合成？】
林述站在急诊大厅的正中央，停住了脚步。
方远志跟在他后面没有注意，差点撞上他的后背。“林述？怎么了？”
“没事。”林述说，“想到一个问题，有点走神。”
方远志没有追问，往分诊台走了。
林述走进卫生间，关上门，靠在洗手台边上，在心里说了一个字：“是。”
面板上的文字开始发生变化。