林述值白班，方远志也排班。
两个人站在分诊台后面等第一波患者到来的间隙，方远志悄悄凑过来问了一句：“院办那边对于你的事情有定论了吗？”
“昨天院办的王敏给我发了一条短信，说是事情已经核查清楚了。”
“那是不是说明你已经没什么问题了？”
“应该是的。”林述说，“不然她也不会给我发短信说‘核清楚了’，而是会直接再叫我去一趟。”
方远志松了一口气：“那就好。那吴浩呢？他怎么办？”
林述想了想：“不知道，看院办怎么说吧。”
今天方远志终于完成了他在急诊科轮转以来的第一次独立操作。
虽然是一个肌肉注射。
一个三十五岁的女患者，急性荨麻疹，需要注射一针地塞米松。
方远志拿着注射器的手抖了三秒钟，深吸一口气，选择臀大肌外上象限进针，回抽无血后缓慢推注。
方远志拔出针头用棉球按压，说了声“好了”。
林述站在两米外看着全过程，嘴角有一个几乎不可见的弧度。
“感觉怎么样？”方远志回到分诊台后林述问他。
“手麻了。”方远志甩了甩右手，“但好像也没有那么难。”
“第一次都是这样的。”
方远志现在在林述面前已经不像第一周那样紧张了。
急诊科的节奏把他从一个安静腼腆的消化科规培生磨成了一个能快速回应护士呼叫、能独立处理简单病例的急诊后备力量。
就连他写病历的速度也提高了不少。
“林述，你第一针是什么时候打的？”
“入职的第二天。”
“一针就进去了？”
“没有，第二针才进。”林述说，“第一针扎穿了。”
方远志似乎还想问什么，但他还没开口，分诊台的呼叫铃响了。
孙护士长从抢救区快步走出来：“林医生，救护车到了。坠落伤，多发伤。一个人。”
林述放下手中的病历本走向急诊入口。
救护车后门打开的瞬间，一个三十多岁的男人被平车推出来，他的右臂以一种不自然的角度弯着，左腿裤管被血浸透了。
男人意识尚可，但面色苍白，额头全是冷汗，牙齿咬得咯咯响。
“工地坠落，”随车急救员语速很快，“约四米高掉下来，右前臂开放性骨折，左小腿胫腓骨骨折可能，胸部有撞击伤。现场处理了止血带和固定夹板，生命体征。血压95/65，心率115，呼吸26。”
林述推着平车进了抢救室。“先把颈托固定。开放两条静脉通道。快查一个FAST超声，看腹腔有没有游离液体。方远志，你负责右侧静脉通道。”
方远志已经戴上了手套。
他看了一眼患者右侧前臂的条件。
静脉塌陷，皮肤潮冷，典型的失血性休克表现。
“外周很难扎，”方远志说，“太塌了。”
“压止血带再等十秒。”林述说，“如果还不行就换深静脉。”
方远志用力压紧止血带，拍了拍患者手背的静脉。
皮肤下面有一条若隐若现的浅静脉。
他持针的时候手腕又抖了一下，但进针的角度是平的。
针尖穿过皮肤。回血出现了。
他稳稳地推进留置针，连接输液管路，液体开始快速滴注。
林述看了一眼：“通了。做得不错。”
方远志没有多余的兴奋，立刻转身去开第二条通道的输液袋了。
林述这时已经在做FAST超声。
探头放在患者右上腹。
肝周没有积液。
左上腹。脾周也没有明显积液。
盆腔。膀胱后方有少量无回声区。
“盆腔有少量积液，可能是骨盆骨折渗血，不排除腹腔脏器损伤。”林述说，“胸部CT和全腹CT一起做，快点。”
CT结果传回急诊科的时候林述正在给右前臂的开放性骨折做临时清创和夹板固定。
方远志把CT报告拿过来念了一遍：“胸部：左侧多发肋骨骨折，第3、4、5、6肋，少量气胸。腹部：肝左叶见低密度挫裂伤灶，包膜下少量血肿。骨盆：左侧耻骨上支骨折。右前臂：尺桡骨中段粉碎性骨折。左小腿：胫骨中下段螺旋形骨折。”
“多发伤。肝挫裂伤保守治疗优先，气胸需要做胸腔闭式引流，骨折等生命体征稳定了再说。”林述一边说一边已完成右前臂的夹板固定，摘掉手套，“联系骨科和胸外科急会诊。让普外科备一台手术。如果肝血肿增大就随时开腹。”
胸外科周明远十分钟就到了。
他一看CT影像，说：“气胸量不大，先保守观察。如果呼吸情况恶化再做闭式引流。”
紧接着骨科的值班医生也到了，评估了骨折情况后说：“右前臂和左小腿都需要手术内固定，但现在患者血压不稳定，等今天先稳住血流动力学，明后天再上台。”
林述把各科意见汇总成一份处置方案，跟患者家属谈话签字。
家属手抖得不行，签完字之后拉着林述问“能不能活”。
林述解释道“出血量和气胸量都在可控范围，肝脏损伤没有持续扩大的迹象，目前很稳定。”
家属走了之后，林述站在抢救室门口看了一眼监护仪。
患者血压升到了110/70，心率降到了95，液体复苏有效。
他脑子里响了一声：【创伤急救·蓝色碎片×1】。
【当前进度：4/10】
第26章 法洛四联症
快到中午的时候，一个十岁左右的女孩被家长抱进来。
女孩的脸色发紫，呼吸急促，嘴唇已经有明显的青紫。
家长急得语无伦次：“医生，我女儿从小就有心脏病，一直没做手术，今天早上突然喘不上气，比平时严重得多……”
林述让家长把女孩平放在抢救床上。
女孩有先天性心脏病史。
家长说孩子小时候医生就建议做手术，但是家里条件不允许所以一直拖到现在还没做。
今天早上在学校的操场上跑了几步后就突然喘不上气，紫绀加重，蹲在地上不肯起来。
法洛四联症。
林述在脑子里快速过了一遍这个病的病理生理。
室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨、右心室肥厚。
患儿缺氧发作的时候，肺动脉痉挛会进一步减少肺血流量，导致右向左分流增加，紫绀急剧加重。
典型的缓解方法是让患儿采取蹲踞位。
增加外周血管阻力，减少右向左分流。
“让她坐着，不要平躺。”林述说，“双腿蜷起来，半卧位。给她吸氧，同时监测血氧饱和度。”
女孩被扶成半坐卧位，双腿弯曲蜷向腹部。
血氧饱和度从76%缓慢升到了81%。面罩吸氧后继续升到了85%。
但林述没有停在那里。
他拿起听诊器放在女孩胸前。
在胸骨左缘第二、三肋间，他听到了一个粗糙的收缩期喷射性杂音。
肺动脉狭窄引起的典型杂音。
又在胸骨左缘第三、四肋间还有一个更响亮的全收缩期杂音。
室间隔缺损。
法洛四联症的听诊，杂音强弱跟肺动脉狭窄的严重程度有关，狭窄越重杂音越轻，狭窄越轻杂音越响。
如果肺动脉极度狭窄，经过肺动脉瓣的血流极少，杂音反而很弱。
这个女孩的杂音强度中等偏响，提示肺动脉狭窄程度可能介于中度和重度之间。
但正当他准备把听诊器拿下来的时候，他的耳朵捕捉到了一个细微的声音。
在胸骨左缘第四肋间、常规室缺杂音的位置之后，他听到了一个短暂的高调声音，呈“咔”样，紧跟在收缩期杂音的峰值之后。
他的视野里浮现了淡灰色文字：
【异常心音识别提示：收缩期喷射性杂音之后跟随一个高调的“喀喇”音，高度提示肺动脉瓣有异常活动。可能为肺动脉瓣二叶畸形或瓣膜开闭受限所致。该体征在法洛四联症患儿中提示肺动脉瓣本身存在结构异常，可能影响手术时机的选择和术式的制定。建议心脏彩超详细评估肺动脉瓣形态和功能。】
林述把听诊器拿下来，对家长说：“孩子缺氧发作已经缓解了，但是她的心脏问题还是需要尽快处理。我建议直接转到心外科，做一次全面的心脏彩超评估，看看肺动脉瓣的具体情况。”
家长答应了下来。
林述拿起电话联系心外科。确认了心外科接收意愿后林述挂了电话。
就在他放下话筒的瞬间，脑子里又响了一声：
【心肺听诊·白色碎片×1】
【当前进度：7/10】
女孩转科后一个小时，心外科那边反馈回来了。
心外科的住院总打电话给急诊科说：“你们送来的法洛四联症那个小孩，心脏彩超发现肺动脉瓣确实是二叶畸形伴重度狭窄，手术方案改了，可能要提前做。不过你们急诊科的这个听诊做得确实不错啊。我们主任都说你们的听诊基本功很扎实啊。”
胡斌在跟转达的时候，方远志就在旁边，他嘴巴张得大大的：“不是哥们？你光用听诊器就听出了肺动脉瓣二叶畸形？”
“我没有那么厉害。只是在听诊的时候，听到了一个异常的喀喇音，所以建议做个彩超确认一下而已。”林述说。
“那你也太……”方远志找不到合适的词，“你耳朵李是不是装了一个雷达啊？”
下午，急诊科收治了一个慢性咳嗽的老人。
七十岁，咳嗽咳痰一年多了，最近两周加重，出现了胸闷和乏力。
社区医院拍了胸片说“肺部纹理增粗”，按慢阻肺治疗了一周没有好转。
林述接诊的时候注意到老人的口唇略有紫绀，呼吸频率正常但呼吸肌辅助动作明显。
他先做了肺部的叩诊，双肺叩诊音清。