缺血线在左肝蒂被阻断后大约四分钟开始显现。一条浅色的分界线沿着肝左叶和肝右叶的交界处逐渐清晰，从镰状韧带的右侧斜行向下，指向肝中静脉的投影区域。
“缺血线清晰。”林述说。然后他拿起了超声刀。
切除阶段是整台手术中曝光时间最长的部分。超声刀的尖端沿着缺血线切入肝实质，肝组织被凝固后切开，创面上细小血管的断端在电凝作用下收缩闭合。林述的每一步都采取“先凝后切”的流程。用刀尖的侧面接触组织两到三秒，确认凝固效果后再推进切割。
切割到肝中静脉附近的时候，他的操作速度明显放慢了。超声刀的功率也调低了一档。这是他在术前规划中标记的第二个改进点。更低的功率意味着更小的热扩散范围，降低了损伤周围小胆管和肝中静脉壁的风险。
他在肝中静脉前方大约三毫米的位置停了下来，换用剪刀做钝性分离。剪刀的尖端沿着静脉壁的走行方向轻柔地推开周围的肝实质，将肝中静脉从切除侧的肝组织中完整地剥离出来。屏幕上可以看到那条静脉在持续的分离操作中保持完整，壁面光滑，没有穿孔或撕裂。
整条肝中静脉的游离大约花了二十分钟。林述在完成这个步骤之后放下器械，稍微活动了一下右手的指关节。然后他继续推进切除。沿着已暴露的肝中静脉左侧继续离断肝实质，直到整个左三肝标本完整脱离。
“标本完整切除。”林述说。
他把标本放入标本袋中，送到台下。创面检查阶段，他先用生理盐水冲洗了创面，然后逐一检查了创面上可见的血管断端。直径超过一毫米的血管都用单极电凝做了加强凝固。创面处理完成后，他在创面上覆盖了一块止血纱布，轻压了约一分钟。
“止血完成。准备关腹。”
他拿起持针器开始关腹的时候，右上方的录制指示灯仍然亮着红灯。他从腹膜开始逐层缝合。每一层的进针点和出针点之间距离均匀，打结的张力适中，没有一层被跳过或合并。皮肤缝合用的是皮内连续缝合，最后一针打完之后，他在缝线的两端各打了一个结，剪断后把线头埋入皮下。
“关腹完成。”林述说。
他抬起头来看了一眼墙上的时钟。从切皮到关腹结束，总共用了四小时十八分钟。比上次左三肝切除快了将近二十分钟。手术时间缩短的原因是他在游离和切除两个阶段都减少了不必要的停顿，但操作的完整性和精度没有打折扣。
手术室上方的录制指示灯变绿。录像结束。林述摘掉手套，走到洗手台前。他打开水龙头冲手的时候，脑子里响了一声提示：
【复杂肝胆手术·金色碎片×1】
【当前进度：5/10】
他冲完手关上水龙头，用一次性纸巾擦干手指的每一个缝隙，然后走出了手术室。
中午十二点半，林述坐在医生办公室里打开了录像设备回放功能。
他把刚才那台手术的视频从头到尾看了一遍，放到了关腹开始的部分，然后暂停了画面。
肝实质离断阶段的视频大约有十二分钟。
他需要把这十二分钟压缩到八分钟左右，再加上肝门解剖的四分钟和创面处理的两分钟，再加上术前规划展示的三十秒和术后标本展示的三十秒，构成一个十九分三十秒左右的完整参赛作品。
他打开剪辑软件，开始做第一次粗剪。
删掉术中超声定位和器械传递的过渡片段，保留解剖和切除的核心操作。粗剪完成后的视频长度是二十六分钟，还需要再压缩七分钟。
陈宇从手术室回来走到他身后看了一会儿屏幕：“你这个肝中静脉游离的部分，剪掉中间换器械的那十秒钟，直接连接暴露和游离的镜头，节奏会更紧凑。”
第54章 修改
林述按照陈宇的建议做了一次调整。二十六分钟压缩到了二十四分钟。还需要再缩四分钟。
“你术后创面检查的段落可以加速到一点五倍速。”沈朝阳不知道什么时候站在了门口，端着一杯热水，“评委看的是有没有漏掉重要血管，不是看检查时间有多长。只要止血点清晰可见，加速不会扣分。”
林述把创面检查部分做了加速调整。视频长度变成了二十一分钟五十秒。
下午三点，他把压缩到十九分四十秒的初剪版本保存了，发给了姜建宁的邮箱。然后他靠在椅背上，闭了一会儿眼睛。
周四下午，姜建宁把他叫到了办公室。
姜建宁的电脑屏幕上正开着林述发过去的视频文件，视频进度条停在肝中静脉游离的段落。
“你剪辑的节奏可以。肝中静脉这一段保留得很完整，评委看到这个段落就能判断你的解剖基本功。”姜建宁说，“唯一需要改的地方。术前规划展示的三十秒放在开头的策略没问题，但你在展示里用的解剖图是手画的，换成CT三维重建图会更好看。你去影像科把术前CT的三维重建文件导出来，替换掉手绘图的部分。”
“好。”
“改完之后直接提交。不要拖到截止日。”
林述去影像科要了三维重建的文件。
影像科的技术员把左三肝切除术前CT的DICOM数据导入了三维重建工作站，生成了肝动脉、门静脉、肝静脉三维结构图，连同肝脏的体素渲染图一起导出了一个MP4文件。
林述把这份三维重建图替换了视频开头的展示部分，重新渲染输出，总时长控制在十九分三十五秒。
周五上午，何老师在进修生群里发了一条消息：“手术视频大赛初赛报名已截止，普外科推荐视频已提交。”
沈朝阳坐在工位上抬头看了一眼林述：“你录的那台左三肝，有没有把握进复赛？”
“不知道。”林述说，“看评委的标准。”
“什么标准？”
“解剖层次清晰度、操作规范性、出血控制水平、整体流畅度。四个维度各占二十五分。”
沈朝阳点了点头：“这四个维度里，你的操作规范性和解剖层次清晰度应该能拿高分。出血控制。你术中出血量是多少？”
“大约两百五十毫升。”
“那也算控制在范围内了。整体流畅度看你的剪辑节奏。我觉得你能进复赛。”
林述没有接话。他继续写手头的病程记录，键盘敲击声平稳而均匀。
周六下午，林述在宿舍午睡醒来，发现自己错过了一个来自省城的未接来电。号码是陈卫国的手机号。他回拨过去，响了两声就接通了。
“林述？在忙？”
“刚午睡醒，陈主任。有事？”
“你那个手术视频大赛，我知道你报名了。”陈卫国的声音从电话里传来，比当面说话时稍微有些失真，“省城这边普外科正好在做一个全国的进修医生推荐项目。如果你能进复赛，拿到名次，你在省城留院的条件会更稳固。”
“我知道。”
“你知道就好。”陈卫国顿了一下，“还有一件事。院办那边的材料停了。最近一个月没有任何新的投诉出现。”
林述握着手机的手没有动：“……停了？”
“停了。从你离开省城之后就再没有了。”陈卫国说，“可能是对方觉得你不在省城，继续投诉影响不到你在BJ的进修；也可能是对方换了方向。不管哪种，你那边继续做好自己的事就行。”
“好。谢谢陈主任。”
电话挂断了。林述坐在床沿上，把手机放在桌面上。房间里的日光灯管发出低压的嗡鸣声，像一只飞蚊困在灯泡的玻璃罩里面。
周日，林述在宿舍写了一封简短的回信给陈卫国的邮箱，汇报了自己在天坛的进修进展。手术数量、术式类型、学术活动参与情况。写完之后他检查了一遍，点发送。
晚上九点，他坐在桌前打开了碎片面板。五项金色碎片排成一行，后面跟随着“5/10”的进度标识。他看了一会儿那个进度条，然后关掉了面板。
周一早上。交班会结束后，林述被姜建宁留在了会议室里。“你的参赛视频我已经看完了。”姜建宁说，“初赛结果下个月出来。但不管能不能进复赛，你在科室的评估我不会改变。”
林述站在会议室门口：“姜主任，我能问一个问题吗？”
“你问。”
“在天坛医院这边，进修医生留院的可能性有多大？”
姜建宁看了他几秒钟。“以前基本是零。现在。不是零。”他站起来把椅子推回桌下，“你继续做你该做的事。留不留，不是你现在需要操心的问题。”
姜建宁走出了会议室。林述站在原地，把姜建宁最后那句话在脑子里过了一遍。“不是零。”在BJ的天坛医院，进修医生留院的门槛高到让人望而却步，但“不是零”这三个字意味着那一扇门至少没有完全焊死。
他走回办公室继续做今天的工作。他的桌面上放着一沓新送来的术前资料。
下一台手术安排在周三，是右半肝切除术，患者肝右叶多发转移瘤，原发灶来自结肠癌，术前评估可切除。
他翻开术前资料的第一页开始看的时候，陈宇从旁边的工位伸头过来：“周三那台右半肝，你上还是我上？”
“姜主任还没定。”
“要是你上，我就去跟另一台胆囊。”陈宇说，“要是你不上，我就争取站一助。”
“等我问完姜主任告诉你。”
陈宇点了点头，缩回了头继续看他的文献。
下午，林述去病房看了周三手术患者的术后状态。
患者在等待手术期间情况稳定，腹腔没有出现新的症状，肝功能良好。他在病程记录里写了几句评估，签了字。
他回到办公室的时候，何老师从门口探头进来：“林医生，你那个参赛视频初赛评审那边给了初步反馈。评委组说你的操作规范性得分很高，但肝门游离部分可以更充分地展示右肝蒂的处理细节。你如果进了复赛，复赛需要现场手术演示，到时候注意把右肝蒂的操作也完整呈现。”
“好。谢谢何老师。”
第55章 他拨开血管的那一下
何老师离开了。
林述坐在工位上，把“右肝蒂处理细节”记在了笔记本上。然后他合上本子站起来，往病房的方向走了。
傍晚的时候，林述站在住院楼八楼的走廊尽头。
窗外BJ十一月的天空带着深秋独有的高远和通透，天色正在缓慢地暗下去，把远处楼宇的轮廓染成深灰色。
然后他转身走回了办公室。桌面上那沓右半肝切除的术前资料还在等他继续翻完。
周三上午的右半肝切除术比预期晚了二十分钟开始。患者麻醉诱导时血压出现了一次波动，季春华调整了药物剂量后稳定下来，确认安全后才示意手术可以开始。
林述站在一助位置上等着。姜建宁今天主刀，陈宇站在二助位。手术台上的无影灯已经调到了合适的高度，切口线沿着右侧肋弓下方走行，标记笔在皮肤上留下一道深蓝色的弧线。
“开始。”姜建宁说。
林述接过手术刀，沿着标记线切开皮肤和皮下脂肪。
腹直肌前鞘被切开后，他用电凝止血钳处理了腹壁的小血管断端。进入腹腔后，一台快速探查确认了术前CT的判断。
右肝后叶有两处转移灶，分别位于肝右叶第6段和第7段，最大的一颗直径约四厘米，包膜完整，没有侵犯周围的重要血管结构。
“需要做右后叶切除术。”姜建宁说，“保留右前叶的完整功能，只切除右后叶区域。”
右后叶切除术的切除范围比右半肝更小，但由于位置靠后，游离过程涉及肝后下腔静脉前方的解剖操作。
这一区域是肝切除术中出血风险最高的部位之一。肝短静脉从下腔静脉直接汇入肝实质，撕脱后止血困难。
姜建宁从肝裸区的下缘开始游离。
他先把右肝叶向腹侧翻起，暴露出肝脏和下腔静脉之间的间隙。林述的抓钳在此时起了关键作用。
他要持续维持肝脏的翻起角度，同时避免对肝实质造成过度挤压。
翻起的角度不能太大，否则会造成肝静脉回流障碍；角度不够，姜建宁看不到肝后下腔静脉前方的解剖层面。
“角度保持住。不要晃动。”姜建宁说。
林述的双钳维持着精确的固定角度，将右后叶从下腔静脉前方逐步剥离。
肝短静脉在剥离过程中逐一显露，姜建宁用双极电凝逐一处理后再离断。
这些细小静脉的壁非常薄，电凝功率要控制得恰到好处。功率过大会使血管壁烧穿导致术中渗血，功率不够则离断后会出血。
屏幕上，肝后下腔静脉的轮廓在不断的剥离操作中越来越清晰。那条粗大的蓝色管状结构在肝后区域垂直走行，周围环绕着疏松的结缔组织和细小血管。姜建宁的剪刀沿着下腔静脉前壁的平面精确推进，没有偏向肝实质侧也没有偏向静脉壁侧。
“右后叶蒂，暴露。”姜建宁说。
右后叶蒂是右肝蒂的一支分支，供应右后叶的动脉、静脉和胆管在此汇合。
林述将肝脏的翻起角度略微调整，让右后叶蒂的入口区域完全暴露在视野中央。
姜建宁用分离钳逐支处理蒂内的结构。动脉先结扎，门静脉分支次之，胆管分支最后。
三支结构被各自夹闭、离断后，右后叶的缺血线开始出现。
肝实质离断阶段，姜建宁沿缺血线推进超声刀。右后叶的切除深度不深，大约三到四厘米的肝实质被切除后就能达到下腔静脉前方的切缘平面。超声刀的尖端在切割过程中沿着下腔静脉的走向保持平行，没有偏离至静脉壁。
“切缘阴性。标本完整。”姜建宁说。
标本取出后，创面检查阶段完成，关腹开始。林述关腹的时候，脑子里响了一声提示：