“是的。但我的方案经过了姜主任的逐项确认，术后监护方案由科室统一安排。”
患者看向他的妻子。妻子没有说话，但她的手放在了丈夫的手背上。患者看了一会儿妻子的手背，然后转回来看着林述：“你做吧。”
林述花了二十分钟完整说明了手术方案和所有可能的并发症。患者每一条都听完，没有打断，只在林述说到“胰漏”的时候问了一句：“胰漏的概率大概是多少？”
“在做好吻合技术的条件下，大型中心的数据约百分之五到八。天坛医院近三年的胰肠吻合漏率约为百分之六。”
“比我想象的低。”患者说，“我签字。”
术前谈话结束后，患者和妻子走出了谈话室。林述独自坐在桌旁整理谈话记录的时候，没有立刻站起来。他低头看着自己刚才做记录的那页纸，笔迹工整，每一行都没有涂改。
周五上午，林述把这台手术的所有术前准备流程做完了。他确认了手术室排期、麻醉医生安排、器械清单、术中超声预约、术后ICU床位。每一条他都单独打了电话确认，然后把确认结果记录在一张A4纸上，贴在办公桌旁边的白板上。
下午，他翻完了天坛医院过去一年的所有胰十二指肠手术录像。每一台手术中吻合方式的差异、术中遇到特殊解剖变异时的应对策略、主刀在遇到困难时的临场调整，他把这些信息以条目形式记录在笔记本中，一共记了四页。
第60章 缝完最后一针
周六上午，林述在宿舍里把终评的讲解稿大纲写完了。
稿子分成五个部分：病例选择依据、术前评估策略、术中关键步骤解析、吻合技术选择考量、术后管理要点。
每个部分的时长控制在五到六分钟。他在讲稿的最后一行写了一段结语：“手术之所以是手术，不是因为刀，是因为知道刀落在哪里。”
周日上午，林述去了医院。他一个人走进病房，患者的床位在靠窗的位置，正在看手机新闻。看到林述进来，患者把手机放下了。
“林医生，明天早上就做吧？”
“明天早上八点。”
“行。”患者说，“我今天晚上还能吃顿好的吗？”
“晚上八点之后不能吃东西了，晚饭在六点前吃完，吃一些好消化的东西，不要太油腻。”
患者点了点头：“林医生，你紧张吗？”
林述站在床边想了一下：“我紧张的是手术做完之后的缝合吻合口血运好不好。手术本身不紧张。”
患者沉默了一会儿，然后他笑了：“你是我见过最诚实的大夫。”
林述走出病房的时候已经是下午了。
窗外的阳光斜照在走廊的地砖上，他走了一段路之后在走廊中间停了下来。
他站在阳光照进来的那扇窗旁边，看着楼下院区里的人影在移动。
然后他转过身，沿着走廊走回了办公室。
他的办公桌上摊着明天手术的最后一份核对清单，上面列了二十三项内容，每一项后面的小方框里都已经打上了对勾。
他把清单收进了文件夹中，拉上书包拉链。
周一夜里，林述没有睡得太深。
他在凌晨两点醒了一次，翻了身，调整了枕头的角度，然后重新闭上眼。
再醒来的时候是早上五点四十五分。他起来洗漱，换好衣服，背着包走出了宿舍。
BJ十二月中旬的清晨气温在零下两度左右。
他缩着脖子沿着人行道走进医院大门的时候，路灯还亮着，住院楼的窗户里有零星的灯光。
他走进手术室更衣间换好了洗手服，站在洗手台前用温水冲了几秒双手，然后关掉水龙头，把水珠擦干，走进了手术室。
姜建宁已经站在手术台前了，穿好了手术衣。手术台上的患者已经完成了麻醉诱导和消毒铺巾。洗手护士和器械护士都已就位。麻醉医生赵敏坐在监护仪后面。
“林述，你的位置。”姜建宁说。
林述站到了主刀的位置上。他接过手术刀，用食指指腹轻轻擦了一下刀柄的边缘。无影灯的光线在刀面上反射出一个细长的光点。
“开始。”林述说。
他低头，切下了第一刀。
刀尖接触皮肤的那一刻，切口线上没有任何偏移。
林述的右手以一个稳定的角度和速度沿着预定的切口线走完了全程，从剑突下方向右延伸至脐上，长约十八厘米。切开深度均匀地穿透皮肤和皮下脂肪层，腹壁浅表血管的断端在用止血钳夹闭后以电凝快速凝固。腹直肌前鞘被切开后，腹直肌向两侧牵开，腹膜被提起后在两指之间做了小切口，然后沿中线方向纵向扩大。
腹腔敞开了。
林述做了一次系统的探查，肝脏表面光滑，没有发现转移灶；胃、十二指肠、横结肠、小肠、大网膜未见异常；盆腔无积液。胰头部的肿瘤在触诊中可以被感觉到，质地偏硬，位于十二指肠环内侧，与周围组织之间的可活动度尚可。
“可切除。无转移。”林述说。
他接过姜建宁递过来的牵开器，将肝右叶和胃向头侧和左侧推开，暴露出十二指肠和胰头区域。
Kocher手法游离开始了，他用电刀沿十二指肠外侧缘切开腹膜，然后用手指和纱布结合钝性分离的方式将十二指肠降部和水平部从后腹膜上剥离下来，逐步翻向内侧。
这一步的剥离深度要精确控制在胰腺后方和肾前筋膜之间。
剥离太浅会带着一层结缔组织，影响后续的胰后间隙游离；剥离太深则可能损伤右肾动静脉或输尿管。林述的分离平面在屏幕上以稳定的速度推进，没有出现方向偏斜。
“胰后间隙已经暴露。”林述说。
姜建宁站在对面，看着林述的双手在操作台上的移动。他没有说任何话。
他的眼睛跟随着林述的器械尖端，像一部只记录不评论的录像机。
林述开始处理胃结肠韧带。他将胃大弯向上提起，用超声刀沿着胃网膜右血管的走行方向切开胃结肠韧带。
这一区域的血管分支较多，需要逐一确认后再离断。
他每离断一支血管前都会先用超声刀做两秒的预凝固，确认无传导性热损伤后再切割。
胃网膜右动脉在根部被夹闭后离断，伴行静脉以同样的方式处理。
胃被完全游离之后，十二指肠的第一段暴露出来。
林述用线性切割闭合器在十二指肠球部的位置横向离断了十二指肠，断端吻合钉排列整齐，无活动性出血。
接下来是肝十二指肠韧带的解剖，胆总管、肝动脉和门静脉在这个区域内走行，被结缔组织鞘包裹在一起。
林述的分离钳沿着胆总管的外侧壁向上推进，将胆总管从肝动脉和门静脉的前方分离出来。
“胆总管游离完成。”林述说，“开始离断。”
他用直角钳在胆总管预定离断的位置后方穿过，确认前方和后方都没有误夹其他结构，然后用剪刀剪断胆总管。胆汁从胆总管断端流出，颜色清亮，量中等。远端胆总管断端用丝线结扎后提起，作为后续胆肠吻合的标记。
胰颈离断是整台手术中第一个关键转折点。林述先用超声刀沿着胰颈上方切开胰腺上缘的腹膜，然后用手指从胰颈后方穿过，将肠系膜上静脉和门静脉从胰颈后方分离出来。手指穿过时感觉到的阻力很小，提示胰颈后方没有明显的粘连或浸润。
“胰颈后方间隙清晰，可以离断。”
林述接过超声刀，将刀头垂直于胰腺表面放置，在预定的离断线上开始切割。胰腺组织的凝固和切割同步进行，创面上细小血管的断端在电凝作用下收缩闭合。切割深度约一厘米时，主胰管暴露出来，一根直径约二点五毫米的淡黄色管状结构，管壁完整。
第61章 缝完最后一针（2）
他换用剪刀，在靠近胰管的位置做了精细的锐性分离，然后将胰管完整地剪断。
胰管断端用丝线做了一针临时标记，防止在后续操作中被误伤。
胰腺断面的实质部分继续用超声刀完成离断。整个胰颈离断过程持续了约六分钟，创面平整，无活动性大出血。
“胰颈离断完成。准备切除标本。”
接下来是一系列标准化的操作：胃的远端在预定切缘处用切割闭合器离断；胆囊从胆囊床上剥离后连同胆管远端一并移除；胰头和十二指肠的整块标本从后腹膜上完整取下，被放入标本袋中。
“标本完整切除。”林述说。
他看了一眼墙上的时钟，从切皮到标本取出，用时两小时十八分。
比他预想的时间短了大约二十分钟。接下来的重建阶段才是整个手术中技术要求最高、也最考验吻合技术稳定性的部分。
他先确认了空肠的备用段。
空肠在Treitz韧带以远约十五厘米处被横断，远端空肠的断端经结肠后穿过肠系膜间隙，被提拉到胰腺断端的位置。
林述将空肠断端关闭后，在肠壁的侧方开了一个与胰管口径匹配的小孔。
胰肠吻合开始。
他用五号线先在胰腺后壁和空肠后壁之间做了三针间断缝合。
每一针的进针点都落在距离胰管开口约一厘米的位置，针尖穿过胰腺实质的深度控制在三到四毫米之间，力度轻柔均匀，没有一针造成胰腺组织的撕裂或切割。
三针打结后，胰断端和空肠壁的对合面平整贴合，没有张力。
然后将胰腺断端套入空肠的开口中。
他用四根牵引线分别固定吻合口的四个方向，然后开始做前壁的缝合。
前壁采用连续缝合法，缝线从一侧开始，穿过空肠壁和胰腺前壁的浆膜层，在针脚之间保持约五毫米的间距，张力控制在“恰好贴合”的程度，过紧会压迫胰管造成狭窄，过松会导致吻合口渗漏。
胰肠吻合完成。
胆肠吻合紧接着进行。
胆管壁比胰腺组织薄得多，缝线穿过时的阻力只有胰腺的约三分之一。
林述在缝第一针前先用镊子轻轻捏住胆管断端的边缘，感受了一下管壁的厚度和弹性，然后开始缝合。
他用四号线连续缝合了胆管后壁和空肠侧壁之间的吻合口。
每一针穿过胆管壁时，他的手腕都会轻微悬停，待确认针尖完全穿过管壁后再继续推进，没有一次拉扯或撕裂胆管壁。
胆肠吻合完成。最后是胃肠吻合，胃断端与空肠远端做端侧吻合，缝合方式相对前两种简单一些。
他用三号线做了两层缝合，内层连续缝合保证吻合口密闭性，外层间断缝合加固张力。
三道吻合全部完成后，林述检查了所有吻合口的血运和完整性。
他用温生理盐水冲洗了腹腔，确认冲洗液清亮后，在胰肠吻合口和胆肠吻合口的后方各放置了一根腹腔引流管。
“止血完成。准备关腹。”林述说。
他接过持针器，开始逐层关腹。
腹膜用连续缝合，腹直肌前鞘用间断缝合，皮下组织用连续缝合，皮肤用皮内连续缝合。
每一层都在他开始缝合前做了一次创面检查，确认无活动性渗血后在开始缝线。
最后一针打完、线头剪断的时候，手术台上的灯光仍然亮着。
林述把持针器放到托盘上，摘掉了手套。
他站在手术台前没有立刻转身离开，看了一眼患者腹壁上的切口，缝线平整、针距均匀、两侧皮缘对合良好。
“手术结束。”林述说。
手术室内的几个人在说完这句话之后有一小段安静。然后姜建宁脱掉手套，说了一句：“吻合做完了？我们去看一下引流管，你写术后记录。”
林述点头。
姜建宁先走出了手术室。林述站在洗手台前开始洗手的时候，水流冲过他的手指，他低头看着自己的指节，没有发抖。他把手擦干，走出了手术室。
手术室外的走廊里，陈宇和沈朝阳靠墙站着。陈宇看到林述出来，站直了身体：“做完了？多久？”
“四个小时三十八分钟。”
“吻合口漏了没有？”
“没有漏。引流管已经放了，术后第一天的引流量明天评估。”