他低头，开始。
皮肤切开后，止血钳跟进。皮下脂肪和腹直肌前鞘依次打开，腹膜被提离内脏后切开。腹腔进入的瞬间，他快速探查。肝脏表面光滑，右后叶的肿瘤在肝表面形成一个清晰的隆起，边缘与周围肝组织分界明确。没有腹水，没有腹腔转移灶。
“探查完毕。开始游离肝脏。“
游离过程的节奏跟他在天坛医院做过的每一台右半肝一样。
先切开镰状韧带和冠状韧带的右侧部分，然后将右肝叶缓慢向腹侧和左侧翻起。
肝后下腔静脉前方的间隙在合适的翻起角度下逐步显露，短静脉逐一被双极电凝处理后离断。
洗手护士递器械的速度中等偏慢。林述在等待每支器械的时候多花了一两秒，但他没有催促。
他调整了自己的操作节奏，把每个间歇期缩短到最小，将等待时间纳入流程的间隙中使用。用纱布轻压创面、观察术区渗血情况，而不是单纯地等待器械到位。
右肝蒂的处理阶段开始后，林述的分离钳沿着Glisson鞘的表面缓慢推进。
右肝动脉和门静脉右支分别被夹闭、离断、标记。
胆管的右支比他在术前CT上看到的粗约一毫米，走行方向也有细微的偏斜。符合术前预判的“轻度解剖变异“类型。
他在离断胆管前多用了十秒钟确认了分支走向，然后夹闭离断。
肝实质离断的阶段进行得比较顺利。超声刀沿着缺血线从左向右推进，肝中静脉的走行方向在屏幕上清晰可见。
第58章 复赛
林述在接近静脉壁约三毫米的位置换了剪刀，用钝性分离法将肝中静脉从切除侧的肝组织中完整地剥离出来。静脉壁完整光滑，没有撕裂。
“标本即将完整切除。“林述说。
他的声音通过手术室内的扩音系统传到了看台上的评委区。
他不知道评委此刻在讨论什么，但他的视线没有离开过手术区域。
最后一刀切完，标本完全脱离肝床，被放入标本袋送至台下。
创面开始做止血处理，生理盐水冲洗后用单极电凝逐一检查血管断端，然后放置止血纱布。
关腹开始。腹膜、腹直肌前鞘、皮下、皮肤，四层连续缝合，每层的针距均匀一致。最后一针剪断的时候，手术间墙上的时钟显示十点五十六分。
“手术结束。“林述说。
他放下持针器，把手套摘掉，走到洗手台前。
流水冲过双手的时候，他的肩膀在不自觉的动作中微微沉了一下。一秒钟的放松之后他又重新站直，甩干手上的水珠，接过一次性擦手纸。
手术室的门被推开了。会议中心的工作人员走进来，说：“林医生，评委组请您到评审室做术后陈述。“
林述跟着工作人员走出了手术室。
走廊的光线比他记忆中的亮一些，他在过道里走了大约三十步，停在一扇贴着“评审室“标签的门前。
工作人员敲了敲门，门从里面打开，林述走了进去。
评审室里坐着五个人，四个穿便装的评委和一个穿白大褂的会议主持。
靠墙的一排椅子上坐着几个观摩的选手和工作人员。林述在评审席对面的椅子上坐下。
坐在中央的评委是一个头发花白的男性，约六十岁，戴着一副金边眼镜，面前放着一份评分表和一张视频截图。他开口的时候声音不算大，但在安静的评审室里非常清晰：“林医生，我们观看了你手术的全过程。操作规范，解剖层次清晰，出血控制得体，整体流畅度良好。你做的右半肝切除，肝中静脉的游离和保留做得完整，这个难度级别的操作在你这个年资的医生中不多见。“
林述说：“谢谢评委老师。“
“有几个问题。“那位评委翻了翻面前的表格，“你在右肝蒂处理阶段，胆管分支的处理比常规多用了大约十秒。我们注意到你停顿了一下。那个停顿是因为什么？“
“术前CT显示该患者的胆管右后支走行偏内，比常规入路靠近右侧肝蒂的主干分叉处。我在离断前多确认了一次分支走向，避免误扎肝总管。“
评委点了点头：“术前影像已经看到了变异？“
“术前看到了。术中再确认了一次。“
第二位评委坐直了身体，问了一个问题：“你在肝实质离断中，从超声刀切换到剪刀的时机选择。你是在距离肝中静脉表面大约三毫米处切换的。这个距离判断的依据是什么？“
“根据术中超声定位的结果。术前超声标记了肝中静脉的投影位置，距离投影线约三毫米时，热切割的扩散范围就可能影响到静脉壁。所以我在到达这个安全距离之前先做了超声刀的降功率操作，然后换剪刀做钝性分离。“
五位评委之间交换了短暂的目光。坐在中央的评委在评分表上写了几个字，然后抬头：“你的陈述结束了。结果会在今天所有选手完成演示后统一公布。“
林述站起来：“谢谢各位评委老师。“
他走出评审室的时候，门在他身后关上了。走廊里空荡荡的，只有一束从尽头窗户斜射进来的阳光。他沿着走廊往回走，拐过弯的时候看到陈宇和沈朝阳站在休息区的门口。
“做完了？“陈宇问。
“做完了。“
“感觉怎么样？“
“跟平时做一台右半肝一样。“
陈宇打量了他几秒：“评委问了你什么问题？“
林述把评委问的两个问题和自己的回答复述了一遍。陈宇听完之后没有再追问。沈朝阳在旁边站着听完了，说了一句：“你回答得可以。等结果吧。“
中午十二点，会议中心安排了自助午餐。林述坐在餐厅角落的桌子上慢慢吃饭，旁边坐着陈宇和沈朝阳。陈宇吃得很急，沈朝阳吃得慢，林述夹菜的速度没有快也没有慢。
下午两点，所有选手的现场演示全部结束。会议主持在评审室外面贴了一张结果公布的时间表：下午三点整，在二楼报告厅公布晋级终评名单。
下午三点的报告厅坐了大半满。前排坐的是五位评委和会议主办方的代表，中间坐的是选手们和带队老师，后排有一些穿着便装的工作人员和其他科室的观摩者。林述坐在中间排靠左侧的座位上，两侧坐着陈宇和沈朝阳。
会议主持走到台上，宣布了本次复赛的前六名晋级终评名单。他念到第三个名字的时候，林述听到了自己的名字。
“天坛医院，林述。“
陈宇的手拍了一下他的肩膀。沈朝阳在旁边点了一下头。林述坐在座位上，耳朵在听到自己名字的那一刻有一瞬间的真空感。周围的声音似乎停顿了一拍，然后重新恢复正常。
下午四点，晋级终评的选手到评审室做了简短注册。终评将在下个月举行，形式为自由命题手术视频展示。不限术式，不限时长，不限格式。时间更充裕，准备空间更大。
林述回到准备区收拾东西的时候，姜建宁从走廊里走过来。“晋级了？“
“晋级了。“
“终评你自己选术式。选一台最能体现你技术特点的手术。“
“我想选一台胰十二指肠。“
姜建宁看了他一眼。那一眼停留的时间比平时长一点点，然后他说：“你做胰十二指肠的主刀？“
“天坛医院有一台符合终评条件的胰十二指肠患者需要做手术，我在终评前可以完成这台手术的主刀操作。“
姜建宁把保温杯放在旁边桌上：“林述，你进修到现在不到三个月。右半肝、左三肝、胰十二指肠一助，你都做过了。但现在你说你要主刀胰十二指肠。“
“我具备完整完成这台手术的能力。“
姜建宁看着他，有一段时间没有说话。走廊里的光线在这个时间已经开始变暗了，从窗户进来的阳光在地面上拖成一道斜长的亮斑。然后姜建宁说了一句话：“你去做术前准备。主刀签字我来签。“
林述说：“好。“
第59章 刀在你自己手里
终评的日期定在了下个月十五号，地点仍然是会议中心的报告厅，但形式从现场操作变成了“完整手术录像加台上讲解”。这意味着林述不需要在评委面前现场操作，他只需要提前完成一台完整的胰十二指肠切除术，把录像剪辑好，然后在终评当天上台做三十分钟的讲解和答辩。
时间窗口很紧。
从今天到十五号，满打满算三十三天。
他需要在这三十三天内完成四件事：匹配一个符合终评病例标准的胰十二指肠患者、完成术前准备和手术、剪辑视频、准备讲解稿。其中最关键也是最不确定的一步是，匹配到合适的患者。
患者需要满足的条件包括：胰头部占位、术前评估可切除、没有严重的合并症、适合作为教学演示病例。
天坛医院普外科的胰十二指肠患者排期原本已经排到了明年一月，三十三天内插入一台新手术的可能性不大。
除非他找到一个已经排期但尚未确定主刀的空档。
周三上午，林述在交班会之后去了住院总办公室，调出了普外科近期的所有胰十二指肠手术排期。
排期表上一共有四台，分别由姜建宁、李远和另外两位主任医师主刀，一助和麻醉已排定。没有空档。
他把排期表还给了住院总，回到办公室。坐在工位上安静了一会儿之后，他站起来去了姜建宁的办公室。
“姜主任，我想确认一件事，近期有没有胰十二指肠患者因为主刀排期冲突而延后手术的？”
姜建宁正在看一份CT报告，听到这个问题后抬头看了他一眼：“你找患者？”
“对。终评需要完整的手术录像，我需要一台胰十二指肠的患者。”
姜建宁把CT报告放在桌上：“三周前住进来的一个患者，胰头占位，可切除。原本排了李远老师的台，但李远的膝盖手术恢复期延长了，那台手术一直在等新的主刀排期。患者等了二十天，下周一如果不能上台，他可能会转到其他医院去。”
“那台手术我可以做。”
姜建宁看着他：“你确定？”
“确定。”
姜建宁没有立刻回答。他把桌上的CT报告翻到了第一页，递给了林述：“你先看患者的资料。看完之后告诉我你的切除方案。”
林述接过报告，站在姜建宁的办公桌前翻完了全部影像资料，胰头部一个约三厘米的占位，边界尚清，与门静脉之间有约两毫米的脂肪间隙，没有明确的淋巴结转移。肝功能正常，心肺功能评估合格，年龄六十五岁。
“可以做标准胰十二指肠切除。方案：先腹腔探查排除转移，然后做Kocher手法游离十二指肠和胰头，离断胃、胆总管、胰颈，整块切除标本后做胰肠、胆肠、胃肠三道吻合。吻合方式：胰肠采用套入式端侧吻合，胆肠做端侧连续缝合，胃肠做端侧吻合。术中备选方案：如果门静脉有粘连浸润，准备扩大切除范围至门静脉局部切除重建。”
姜建宁听完之后安静了三秒：“你明天去做术前谈话。谈话内容完整记录，所有可能的并发症逐一说明，出血、胰漏、胆漏、胃瘫、感染、延迟性胃排空、二次手术的可能。每一条都要让患者和家属明白。”
“好。”
林述走出姜建宁办公室的时候，拿走了那份CT报告。他回到工位坐下，把患者的影像资料按照手术顺序排列好，用回形针夹在一起，放在桌面的左上角。然后他打开电脑，开始写术前评估和手术计划草稿。
陈宇从旁边的工位探过头来：“你找到患者了？”
“找到了。下周一做。”
“下周一？！你刚说要主刀胰十二指肠，下周就做？”
“患者等了二十天了，不能继续拖。”
陈宇张了张嘴，想说点什么但最后什么也没说。他坐了回去，过了一会儿又探过头来：“术前谈话要我陪你去吗？”
“不用。”
“那你自己小心。术前谈话的时候家属如果问‘你做过多少台’，你怎么回答？”
“做过两台胰十二指肠一助。”
“两台？”陈宇的声音高了一点，“你只做过两台一助就要主刀？”
“我看了二十份胰十二指肠的手术录像。”
陈宇沉默了一会儿：“你确定能行？”
“能行。”
周四下午，林述在病房的谈话室见了患者和家属。患者是一位六十五岁的男性，退休干部，头发花白，腰背挺直，说话声音很稳。陪他来的是一个五十岁左右的女人，是他妻子，穿着浅灰色外套，表情紧张但控制得很好。
“林医生，你坐。你主刀这台手术？”患者先开了口。
“对。我主刀，天坛普外科姜建宁主任做一助。”
患者点了一下头：“你多大了？”
“二十六。”
患者微微眯了一下眼睛，这个细微的表情只持续了一瞬，然后他慢慢说道：“二十六岁主刀胰十二指肠，那我应该是你做过的最早的几台了？”