“林述，”孙建平站起来的时候说了一句，“你的操作记录写好了，先拿给陈主任审一遍，再发给我和李建国的邮箱。”
陈建忠在旁边点了点头。
林述应了一声，正要低头整理交班本，就听见旁边传来一个温文尔雅的声音：“林医生？”
第5章 主动脉夹层
林述又听了几秒钟心音。
心率快、节律齐、没有明显的奔马律或杂音。
他又把听诊器移到背部，听了听肺底。双侧呼吸音清，没有湿啰音。
症状、体征、心电图，全部指向急性心梗。
但就在林述准备抬头跟护士说“联系导管室准备”的时候，他视野里的淡灰色文字忽然浮现了：
【风险预判提示：患者主诉与心电图高度符合急性STEMI。但请注意以下特征。疼痛发作时间与运动无明显关联（骑车属于低强度活动）。患者为体力劳动者，平时有下肢劳作史，建议完成双侧上肢血压测量、腹主动脉触诊。非典型表现需排除：主动脉夹层累及冠脉开口。】
林述的手停了一拍。
主动脉夹层。
他低头看了一眼周大海的双手。
两只手的颜色、温度、充盈程度没有明显差异。
但他还是转身去找血压计。
在抢救室的墙上有挂式的血压计，他先把袖带绑在周大海的右臂上。
测压，充气，放气。
一百五十/九十六。
“孙姐，麻烦帮我测一下左臂。”
孙护士动作麻利地绑好左臂袖带，打气、放气。
读数出来的时候，她的眉头皱了一下：“一百一十/七十。”
四十毫米汞柱的压差。
林述的瞳孔微缩。
双侧上肢血压差超过20mmHg是主动脉夹层的典型体征之一。
他接着伸手按了一下周大海的腹主动脉区域。
搏动正常，没有触及搏动性包块，但患者在被按压时下意识地缩了一下腹部，说“医生你按得我有点疼”。疼痛区域位于上腹部正中偏左，放射到后背的趋势不明显，但这个按压痛本身已经足够让他警惕。
他直起身，对孙护士说：“先别联系心内科导管室。联系CT室，做急诊主动脉CTA。”
孙护士愣了一下：“CTA？他心电图……”
“心电图是STEMI没错。”林述说话的声音不大，“但他的症状有不典型之处。体力劳动后静息状态下起病，双侧血压差四十毫米汞柱，而且硝酸甘油无效。含服硝酸甘油后疼痛完全没有减轻。这些都不符合单纯心梗的典型表现。我高度怀疑主动脉夹层累及了冠脉开口，造成了继发性心肌缺血。”
孙护士转身就去打CT室的电话了。
她是急诊科的老护士了，在分诊台干了十几年了，见过太多的“心电图像心梗但其实是别的事”的病人。
主动脉夹层、肺栓塞、心包炎，都会引起ST段改变。
而主动脉夹层一旦误诊为心梗用上抗凝抗血小板药物，后果将是灾难性的。
但急诊科此刻能做最终决定的，不是林述。一个声音从抢救室门口响起来。
“是谁说做CTA？”
急诊科值班的主治医师从门口走进来。
姓胡，胡斌，三十二岁，急诊科最年轻的主治，值班室的被子还没焐热就被护士叫醒了。
他穿着皱巴巴的白大褂，头发乱着，眼睛还带着刚睡醒的红血丝。
“林述？”胡斌认识他，“你不是普外科的规培生吗？你在这干什么？”
“心内科暂时没人，分诊台叫我过来看看。”
“你看完了？”胡斌走到床边，扫了一眼监护仪和心电图，“ST段抬高这么明显，不是心梗是什么？你还想做CTA？CTA做出来如果是心梗，导管室等着做PCI的时间被耽误了，心肌坏死面积扩大，这个责任你担？”
林述没有回避他的目光：“胡老师，我理解您的顾虑。但请您先看看这个。双上肢血压差四十毫米汞柱。周师傅自己说疼痛在静息状态下发作，硝酸甘油含服无效。而且他刚才说，左臂麻木的程度比胸痛更厉害。”
胡斌闻言表情都变了。
他走到床边，自己拿起血压计复测了一次。
还是那个数据。
他把手放在周大海的腹部按了按，周大海同样皱了皱眉。
他又拿起手电筒看了看瞳孔和口唇颜色，然后一句话没说，掏出手机拨了个电话。
“喂，CT室吗？我是急诊的胡斌。马上给我排一个急诊主动脉CTA，平扫加增强，对，立刻。患者已经在抢救室，我让人推过去。”
放下电话，胡斌转头看了林述一眼。
他把林述留在了床边：“你跟着去CT室。出结果了第一时间打电话告诉我。”
林述点头，推着平车出了抢救室。
周大海的妻子刚刚赶到了医院，一个穿着环卫工制服的瘦小女人，站在抢救室门口手足无措。
林述路过她的时候说了一句：“阿姨别担心，我们现在去做检查，找到了病因就马上处理。”女人红着眼眶点了点头。
CT室在门诊楼地下一层。
凌晨的医院走廊空荡荡的，平车轮子轧在地砖上发出“咕噜咕噜”的声响。
林述推着车，脑子里还在复盘刚才的判断流程。
正是因为系统给了他“预判提示”。才让他注意到双侧血压这个细节。
即使没有系统的提示，他在那个时间点也可能因为医学训练的本能而想到要测双侧血压。
系统只是把这个可能性提前放在了他面前。
区别在于：如果没有系统提示，他可能会在“心梗”和“主动脉夹层”之间犹豫，也许会让护士先给心内科打电话再讨论。
但是系统的提示让他“提前”想到了那个方向，节省了最关键的时间。
主动脉夹层每耽误一分钟，死亡率就上升一个百分点。
CT室的值班技师从值班室里出来，睡眼惺忪地把患者推进扫描间。
林述站在操作间外面，隔着铅玻璃看里面的扫描过程。
CTA的图像一层一层切出来，技师在电脑上快速重建血管影像。
然后技师停了一下，转过头来看了林述一眼。
“是主动脉夹层。”技师的声音格外清晰，“DeBakey I型，累及主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉。夹层假腔从升主动脉一直延伸到膈肌水平。升主动脉直径已经四十五毫米了。”
林述站在操作间里，听见自己的心跳比平时快了一点。
DeBakey I型。
是主动脉夹层里面最危险的那种。
夹层从升主动脉开始，向下蔓延至整个胸主动脉。
这种类型的主动脉夹层如果不及时处理，随时可能破裂导致猝死。而更难办的是。
从CTA图像上看，夹层已经累及了右冠状动脉的开口。
那就是心电图ST段抬高、心肌缺血的原因。
第6章 轮转急诊
他立即拨通了胡斌的手机。
“胡老师，CTA结果出来了。DeBakey I型主动脉夹层，累及右冠开口。”
胡斌说：“行，我知道了。你先把人推回抢救室，我打电话联系心脏大血管外科。这个得急诊手术。”
林述推着平车往回走的时候，脑子里“叮”了一声。
【诊断预判·紫色碎片×1】
【当前进度：诊断预判·紫色碎片 1/10】
林述的脚步稍微顿了一下。
诊断预判。
这不是一个“操作技能”，而是一种“能力”。
或者说，是一种临床决策层面的判断力。
系统把它单独列为一个技能，而且标注为紫色。
这就意味着，在系统里，准确的临床决策本身就是一种高阶技能。
凌晨三点二十分。
心脏大血管外科二线值班的副主任医师赶到急诊，看了一眼CTA图像，当场拍板：“直接送手术室，急诊升主动脉替换+半弓替换+右冠开口重建。术前谈话做完了没有？家属在不在？”
周大海的妻子在谈话室的椅子上坐了十五分钟，听完了所有关于手术风险、并发症、死亡率、术后可能需要的长期治疗。
她全程没怎么说话，只是在最后签字的时候手抖得握不住笔。林述站在旁边，帮她扶着那张纸。
“医生……”她签完了字，抬起头看着他，“我男人……能活下来吧？”
林述看着她通红的眼睛：“周师傅来得很及时，检查做得也很及时，手术团队已经在准备了。让他活着，是接下来所有人要一起做的事情。”
她没有再问。
凌晨四点。手术室的灯亮了。
林述没有资格进这台手术。
他只是个规培生，心脏大血管外科的急诊开胸手术，在场的人最低都是主治。
他被胡斌打发回了普外科值班室。
回值班室的路上，他在走廊里碰到了赵智杰。
赵智杰显然是被急诊那边的动静吵醒的，披了件外套站在走廊里。
看见林述从楼下上来，他的目光上下扫了一眼：“急诊那边刚刚发生了什么？”
“没什么，就是刚刚急诊的胡老师诊断了一例主动脉夹层。”林述说。
赵智杰恍然大悟：“难怪咯。”
没多说什么，转身回了值班室。
五点四十分。天边开始泛白。
他打开碎片面板，看了一会儿。