“好。”
交班会散场后，陈宇跟着林述走出会议室：“门静脉重建的手术你做过吗？”
“没做过。但手术的基本原理我理解，阻断门静脉主干和左右支，切除受侵段，然后做端端吻合。吻合口张力控制在无牵拉状态，吻合完成后确认血流。”
“你打算怎么做术前评估？”
“先去影像科做门静脉三维重建，测量受侵段的长度和分叉部的解剖角度。如果重建后显示切除长度在两厘米以内，端端吻合可行；超过两厘米，需要准备自体静脉移植物。”
下午两点，林述在影像科调出了患者的原始CT数据，做了门静脉的三维重建。
重建图像显示门静脉右支的起始段受肿瘤侵犯，长度约一点五厘米。
分叉部的角度在正常范围内，门静脉主干远端的直径约九毫米，肠系膜上静脉直径约八毫米。
受侵段切除后，门静脉分叉部残端与门静脉主干之间可以直接吻合，预计吻合口张力在可控范围内。
他把重建数据打印了一份，去病房看了患者本人。
患者面色发黄，巩膜黄染，但精神状态尚可，腹部没有明显的压痛或腹水征。
他问了患者的体力状态、进食情况、既往病史，然后回到办公室用一页纸整理出了术前评估的六项要点。
晚上七点，林述把评估报告发给了姜建宁。邮件正文只有三行字：“门静脉受侵段长度约一点五厘米，门静脉主干和右支残端直径匹配，端端吻合可行。肝动脉左支需要切除，右肝动脉未受侵犯。手术可切除。建议术前再做一次ERCP减黄。”
姜建宁的回复在晚上八点半到了：“同意。手术排在下周二。术前准备清单你列。”
林述在清单上开始列术前准备的内容：门静脉切除重建专用器械、术中超声确认门静脉受侵范围、备用自体血管（大隐静脉或颈内静脉备选）、术后门静脉血流监测方案。他在每一条后面都标注了落实期限和对应的负责人，然后把清单存进了手术文件夹中。
周三到周五，林述做了术前准备的所有现场确认。
他去了手术室确认了门静脉重建器械的型号和备用状态；去了超声科预约了术中超声的时间；去了ICU确认了术后床位的排期；去了血库确认了术中备血的库存量。
做完这些之后，他回到办公室重新翻了一遍肝门部胆管癌的手术解剖图谱，把门静脉分叉部周围的解剖结构从前到后、从内到外过了一遍。
周五下午，林述在病房做了术前谈话。患者和家属坐在谈话室的椅子上，他已经把手术方案和所有可能的并发症讲完了。
患者的妻子安静地听着，听完之后问了一句：“林医生，这个手术做完了，我丈夫还能活多久？”
林述说：“如果手术能完整切除肿瘤且术后没有发生严重并发症，肝门部胆管癌的五年生存率在大型中心约为百分之三十到四十。这个数字是统计平均，具体到每个人的情况不一样。”
患者和家属沉默了一会儿。患者先开口：“做吧。不做就没有机会了。”
术前谈话结束。林述在谈话记录上签了字，站起来走出了谈话室。
周六，林述在宿舍里重新看了两台门静脉重建的手术录像。
一台是门静脉分叉部切除重建，另一台是肠系膜上静脉部分切除重建。两台录像的不同点在于吻合方式，分叉部切除后的吻合比肠系膜上静脉重建更简单，因为不需要处理多支分支，只需要将两个断端做端端吻合。
但难点在于吻合的视线角度，门静脉分叉部位于肝门深面，暴露后操作空间有限。
周日，林述没有去医院。他在宿舍的桌前坐了一整天，面前摊着CT的三维重建图和术前评估清单。
他没有翻手机，没有看文献，只是反复看着那些影像的切片，在脑中推演了三次手术的完整流程。第三次推演结束的时候，他合上了CT文件夹。
第67章 金色技能
周一早上，姜建宁在交班会后把林述单独留了下来。“明天的手术，门静脉阻断时间你打算控制在多长时间？”
“门静脉阻断时间控制在二十分钟以内。超过二十五分钟，肝淤血和肠道淤血的风险会上升。”
“如果阻断后门静脉张力过高或者肠系膜上静脉回流受阻，你怎么办？”
“先松开阻断钳，让门静脉恢复血流约两分钟，再次阻断后重新做吻合口的缝合加固。如果第一次吻合后血流恢复良好，不需要二次阻断。”
姜建宁听完之后说：“明天术中超声我会跟你做门静脉受侵范围的确认。确认完了你再做阻断。”
“好。”
周一下午，林述去病房看了患者最后一次术前状态。
患者已经完成了术前减黄，总胆红素从转诊时的二百多降到了正常上限的约一点五倍。
患者的精神状态良好，可以正常行走。
他查了患者的生命体征，确认了禁食水状态和肠道准备情况，在术前核对表上打了最后一项对勾，然后把核对表放进了病例夹。
周二清晨六点半，林述到了手术室。他先去确认了器械台，门静脉重建器械包已到位，备用血管材料包已到位。
然后他去确认了录像系统的设备状态，今天这台手术姜建宁在科室内安排了录像记录，但录像只用于科室存档，不用于比赛或展示。
摄像头亮着红色的指示灯。
七点四十分，患者被推入手术室。林述站在洗手台前刷手，水流的声音在安静的手术室内持续流淌。
他关掉水龙头，用擦手纸擦干双手，穿好手术衣。姜建宁已经站在一助位置了，肩并肩站在他的斜对面。
“开始。”林述说。
他接过手术刀，沿右肋缘下斜切口切开了皮肤和皮下组织。
腹壁肌肉被逐层分离，腹膜打开后，腹腔内的结构开始暴露。
第一步是探查，肝脏表面未见转移灶，腹腔内无腹水，大网膜和胃未受侵犯，肝十二指肠韧带内可触及质地硬韧的肿瘤。
“探查完毕，无腹腔转移。”林述说。
他开始了肝门区的解剖和游离。
胆囊先被切除，肝外胆管被游离后标记离断位置。肝动脉左支在肿瘤内被包绕的部分通过精细解剖从肿瘤组织中分离出来，这一过程中他使用了超声刀的低功率档位和剪刀锐性分离交替进行，没有损伤右肝动脉和胃十二指肠动脉。
门静脉分叉部是整台手术的瓶颈。林述先做了肝门部淋巴脂肪组织的整块清扫，将门静脉主干和左右分支的起始段逐渐暴露出来。
肿瘤与门静脉分叉部之间的界面在钝性分离中逐步清晰，肿瘤的侵犯范围与术前三维重建的评估一致，受侵段位于门静脉右支的起始部，长度约一点五厘米。
“门静脉受侵段确认。准备门静脉阻断。”
林述接过血管阻断钳。他先阻断了门静脉主干，然后阻断门静脉左支和右支，分叉部的血流被完全隔断。他开始切除受侵的门静脉壁段，先用剪刀剪开病变段的前壁，确认血管腔内没有血栓，然后沿血管壁的走行方向切除受侵段。
受侵段切除后，门静脉主干断端和右支断端的口径匹配良好，断缘内膜光滑，没有肿瘤残留。他调整了两个断端的对合角度，确认吻合后没有扭转，然后用六号线开始做端端吻合。
后壁缝合采用了连续缝合法，从一侧开始，依次穿过门静脉后壁和右支后壁。针脚间距控制在约一毫米，每一针的张力都保持一致。后壁缝合完成后，前壁缝合采用同样的方式从另一侧开始，两端的缝线在完成后汇合并收紧打结。
“吻合完成。准备松开阻断钳。”
他先松开了门静脉右支阻断钳，再松开左支阻断钳，最后松开主干阻断钳。门静脉血流恢复，吻合口通畅，无渗血，无扭转。
“门静脉吻合血流通畅。”林述说。
他数了一下阻断时间，约十六分钟。在可控范围内。
门静脉重建完成之后，剩下的手术步骤进入了常规流程：左肝动脉结扎离断、左右肝管离断、整块标本切除、区域淋巴结清扫、胆肠吻合。林述做完了每一步，操作节奏维持在工作周的标准水平，没有放慢也没有过度加速。
关腹开始后，他听到脑子里响了一声清晰的提示：
【复杂肝胆手术·金色碎片×1】
【当前进度：10/10。】
【检测到可合成技能：复杂肝胆手术（金色）。是否合成？】
林述手上的动作没有停。他打完了关腹的最后一针，把持针器放到托盘上，然后才在心里说了一个字：“是。”
碎片面板上的文字开始变化，
【合成中……】
【复杂肝胆手术·金色碎片 10/10已融合。】
【技能晋升：复杂肝胆手术（进阶）→复杂肝胆手术（圆满）。】
【圆满效果说明：宿主从此进行任何复杂肝胆手术时，可在术前通过CT/MRI影像自动生成最优切除路径规划，精确至每一条血管分支的处理顺序。可在术中超声引导下实时调整切除平面，将肝静脉、门静脉、胆管分支的损伤风险降至理论最低水平。可独立完成涉及门静脉、肝动脉、下腔静脉等血管重建的复杂手术操作，吻合口通畅率与三甲医院资深肝胆外科专家水平相同。】
【专属特权已激活：“血管感知”，宿主在进行血管吻合操作时，可自动感知缝线张力与血管壁弹性之间的平衡点，将吻合口狭窄和血栓风险降至理论最低水平。】
林述站在手术台前，看完了那行金色文字的最后一个字。
然后他摘掉了手套，走到洗手台前开了水龙头。
水流的声音在空旷的手术室里流淌着。
他关上水龙头，擦干了手，走出了手术室。
走廊里的光线跟平时一样，没有变得更亮或更暗。
他走过住院楼八楼的走廊时，窗户里透进来的午后天光在地砖上铺开了一道浅黄色的光带。
他走过了那道光的边缘，走进了办公室。他坐下来，打开电脑，开始写今天那台手术的术后记录。
他写到了“门静脉吻合术”那一段的时候，在键盘上打了一行字：“门静脉受侵段切除后行端端吻合，吻合口血流通畅，无渗血，无张力。”
然后继续往下写。
第68章 你看不见的东西
写完之后他保存了文件，关掉电脑，坐在工位上靠着椅背停了一会儿。
他花了三秒钟的时间把一整天的内容在心里过了一遍，从早上六点半的手术室准备到下午两点半的术后记录。
然后他站起来，去病房看了术后患者的状态。
患者已从麻醉中苏醒，生命体征平稳，门静脉血流监测仪显示通过吻合口的血流速度和流量都在正常范围内。
他看了监测仪上的数字，在病程记录上签了字，然后走出了病房。
傍晚的时候，林述站在住院楼八楼的走廊尽头的窗户前。
BJ十二月的天色在这个时间已经完全暗下来了，远处有楼宇的灯光亮起，一排排排列在视线延伸的方向上。
他站了大约两分钟，没有想任何具体的事情，只是看着那些灯光逐渐多起来、连成片。
然后他转身走回办公室，拿起桌上的双肩包，关上了办公室的灯。
走廊里的声控灯在他的脚步经过时次第亮起，又在他走过之后逐一熄灭。
他沿着走廊走到楼梯口，下了楼。楼下的院区里路灯已经全部亮了，柏油路面被照成一种均匀的暖黄色。
他往宿舍楼的方向走去。
周三早晨，林述在宿舍醒来的时候，窗外是灰白色的阴天，没有雪，但空气比前一天更冷了一些。
他洗漱完穿好白大褂出门，沿着院区的路走向住院楼。
走到一半的时候，他注意到左侧有人经过，他下意识地侧身让了半步，那个人从他身边走了过去。
走过去之后林述才意识到自己侧身的动作比平时早了大约两拍，他“感觉到”那个人在接近，不是视觉提醒，不是听觉提示，是一种他在那之前无法描述的空间感知。
他站住了一瞬，低头看了看自己的手，然后继续往前走。
到科室的时间比平时晚了三分钟。
工位上放着一份术前资料，是前一天下班后排进今天手术的急诊病例。
患者是一名四十七岁男性，突发右上腹疼痛，CT显示肝右叶有一个直径约五厘米的占位，边界不清，增强扫描有延迟强化特征，符合肝细胞癌的典型表现。
患者没有肝病史，但既往有丙型肝炎感染史，可能没有规律随访。
林述翻开资料看完了全部CT片和化验结果，然后开始写术前评估。
当他看到门静脉左支和右支的走行方向时，一张三维结构图自动在他的脑海中浮现，不是他主动想象的，而是像有人在他面前展开了一张透明胶片，门静脉的分支走向、肝动脉与胆管之间的空间关系、肝静脉在肝后下腔静脉前的汇入角度，一清二楚地排列在他眼前。