“好。”
林述拿着签好字的入职材料走出了行政楼。
院区里上午的日光已经铺满了路面，门诊楼前的停车场已经停满了车辆，连廊里穿着白大褂的人影在之间穿梭。
他走过连廊的时候，看到急诊科的屋顶被晨光照亮成一片浅灰色，跟半年前他离开时的颜色一致。
上午十点半，林述回到普外科，换了一件白大褂。
白大褂是今天早上从科室更衣柜里取的，全新的，袖口还有折痕。
他对着更衣室的镜子把衣领整理了一下，然后从兜里掏出胸牌扣在了左胸前，胸牌上印着他的照片、姓名、职称栏写着“住院医师”。
他走到病房门口站了一下。
通道两侧的病房门上贴着患者姓名牌，他在第一间病房门口停了一步，看了一眼里面的情况，然后走进了走廊。
第79章 回归的第一天
方远志从护士站的方向跟过来：“上午新收了两个患者，一个胆囊结石，一个腹股沟疝。胆囊那个是明天手术，疝的那个排在后天。陈主任说这两个都归你管。”
“病历给我看一下。”
方远志递过两份病历夹。
林述翻了一下，胆囊结石的患者资料显示有典型的右上腹痛病史，超声显示胆囊内有多个结石，最大直径约两厘米，胆囊壁轻度增厚。
腹股沟疝的患者是右侧腹股沟斜疝，可复性，没有嵌顿征象。
“今天就收治，术前常规检查今天就开出来。明天上午做手术。”
方远志在笔记本上记了一下：“你今天下午那台腹腔镜胆囊的排班，你主刀，我当助手。”
“你做过多少台腹腔镜胆囊助手了？”
“大概十台左右。”
“那今天下午你站一助。暴露胆囊三角的工作你来负责。”
方远志停了一下脚步：“我站一助？”
“嗯。”
下午两点，手术室。林述站在主刀位置，方远志站在他对面的一助位置。无影灯已经调好，患者被麻醉后完成了手术区域的消毒铺巾。器械台上摆着腹腔镜器械和一套备用胆囊切除器械。
“开始。”林述说。
林述从脐上缘的切口插入气腹针，建立气腹。
腹腔镜镜头从同一切口进入腹腔，屏幕上依次显示出肝脏下缘、胃和横结肠的轮廓，然后镜头的角度转向胆囊区域。
胆囊位于肝脏右叶下方，表面颜色正常，没有明显的充血或坏疽，胆囊颈部的体表投影位置在屏幕上清晰可见。
“胆囊三角的解剖结构在屏幕上是清晰的。暴露胆囊管和胆囊动脉之前，先确认胆总管的位置。”林述说，“方远志，你来做这一步的暴露。”
方远志的抓钳从左侧的辅助戳孔进入腹腔，将胆囊颈向上方和右侧牵引，使胆囊管和胆囊动脉在屏幕上形成一定的张力，轮廓从周围的结缔组织中突出出来。
胆囊管和胆囊动脉在屏幕上的走向清晰可见，两者的位置关系没有明显的解剖变异。
“看清楚胆囊管和胆囊动脉的汇合位置。确认没有变异血管或胆管之后再做夹闭。”林述说，“分辨不清的时候，停下来重新暴露，确认清楚再继续。”
方远志的抓钳保持了暴露的位置，林述接过分离钳开始解剖胆囊三角。
分离钳的尖端沿着胆囊管的走行方向推进，将管壁周围的结缔组织逐一推开，胆囊管的轮廓在操作中逐渐完整地暴露出来，长度约一厘米，管径约三毫米。
胆囊动脉在胆囊管的内侧平行走行，直径约两毫米，搏动可见。
林述在确认胆囊管和胆囊动脉的走行没有误判之后，用钛夹在胆囊管根部夹闭，然后将胆囊管剪断。
胆囊动脉在确认走行无误后同样夹闭离断。
胆囊从胆囊床上剥离下来后，通过脐部的戳孔被取出。
“手术完成。”林述说，“关腹。”
方远志接过了持针器，开始关闭脐部戳孔的筋膜层。
他缝到第二针的时候稍微慢了一些，针尖在筋膜中穿过时遇到了一些阻力，他调整了方向之后继续推进。
林述站在旁边没有出声。方远志自己完成了筋膜层的关闭，然后做了皮下缝合和皮肤缝合。
“做完了。”方远志放下持针器，“做一助的感觉跟做二助不一样。”
“哪里不一样？”
“二助只需要负责牵引和吸引，一助需要提前判断主刀的下一步操作方向。如果提前判断不准，暴露的位置就不对，主刀的器械就会等在那。”
“你后面的暴露就比前面的准了一些。”
方远志点了点头，摘掉手套，跟着林述一起走出了手术室。
在走廊里，方远志走了一段路之后忽然开口：“你走之前跟我说过，多听呼吸音的时候要能分辨出异常和正常的差异。我今天上午查房的时候自己试了一下，有一个老慢支患者的呼吸音跟普通慢支不太一样，不像单纯的慢性支气管炎，呼气相的哮鸣音持续时间更长、音调更高。我在他的病历上标注了‘建议完善肺功能检查’，陈主任查房的时候看到了，说我的诊断是对的。”
“那是慢性阻塞性肺疾病的特征，跟单纯慢支有区别，但早期不好区分，你的判断方向正确。”
方远志没有再说什么，但是他的脚步比之前稍微快了一点。
下午五点，林述在办公室写完了今天下午那台腹腔镜胆囊切除的术后记录。
他保存了文件，然后靠在椅背上闭上眼，把今天接诊的两个新患者的资料在心里过了一遍。
胆囊结石患者的术前评估结果显示所有指标正常，明天手术的条件充分。
腹股沟疝患者的超声确认了疝囊位置，没有发现腹部异常。
他睁开眼，打开碎片面板。
面板底部的“技能组合效果已激活”那一行文字旁边多了一行小字：“返回原工作环境，技能组合效果维持稳定。新环境适应期已结束，所有圆满技能可正常使用。”
他的手指在键盘上停了一下，然后他关掉了面板，继续写下一份病程记录。
晚上六点二十分，林述完成了今天的全部工作。
他从口袋里拿出手机看了一眼，有一条未读消息，来自方远志：“林述，晚上食堂有水煮鱼，来吗？”
林述回了一个字：“来。”
食堂里这个时段的桌子大半是满的。
方远志坐在靠窗的位置，桌上已经放了两碗米饭和一份酸菜鱼锅。
林述走到对面坐下，端起米饭碗，夹了一块鱼肉放进嘴里。
“今天下午那台手术，你觉得我暴露胆囊三角的时候哪一步做得最需要改进？”方远志问。
“胆囊管暴露的第一步位置偏右了大约一厘米。方向不太对，导致主刀分离钳寻找胆囊管的时间延长了大约二十秒。后面调整过来以后就正常了。下次暴露之前可以先用分离钳探一下胆囊管的大致走行再上抓钳。”
方远志点头，用筷子在桌面上画了一个示意图：“是要先探再暴露，不能同时做。”
“是。”
两个人安静地吃了一会儿。窗外省城二月的暮色正在变深，路灯的光逐渐从暖黄色过渡到白色。
第80章 回归期的工作
周四早上交班的时候，陈卫国在排期表上写了三台手术。
写完之后他说：“林述，明天上午有一台腹腔镜右半结肠切除术，你来做主刀。”
林述坐在会议桌侧面：“我之前并没有做过右半结肠切除。”
“你在天坛不是做过胰十二指肠和左三肝吗，右半结肠的基础解剖结构不会比那些手术更复杂。术前把患者的血管重建图和肠系膜上动脉分支的走行看熟。”
“好。”
周五上午，林述站在主刀位置上，面前的手术区域暴露着患者的右下腹。
腹腔镜右半结肠切除术的游离范围是从回结肠血管蒂到结肠肝曲，涉及肠系膜上动脉右侧分支的暴露和结扎。
术前他已经完整看过了患者的增强CT重建图像，回结肠动脉和右结肠动脉的走行在图像上显示清晰，没有出现显著解剖变异。
他接过腹腔镜器械，开始操作。
游离回结肠血管蒂、暴露肠系膜上动脉主干、结扎右结肠动脉分支、离断回结肠动脉、分离结肠系膜和腹膜附着面、游离结肠肝曲、在结肠预定切缘处用切割闭合器离断肠管、在回肠和横结肠之间做端侧吻合。
每一个步骤都在他预期的时间范围内推进，吻合口的缝合均匀度和血运状态在完成后被确认后，关腹结束。
陈卫国站在手术室的观摩窗后面看了整台手术。下台后，林述在走廊里经过的时候，陈卫国在他身后说了一句话：“你的右半结肠吻合做得比预期的快。”
“术前已经看过血管重建图了，吻合的位置和方向在上台前已经确认好了。”
陈卫国没有继续说什么，往办公室的方向走了。
周六上午，林述在病房查房时路过方远志负责的病床区。方远志正站在一个术后患者的床边，低头检查腹部切口。他抬头看到林述走过来：“切口干燥，没有感染迹象，患者说轻微疼痛能接受。刚才陈主任经过的时候看了一眼，没有说话就走了。”
“他没有说话就表示没有意见，说明你是按常规流程处理的。”
方远志继续换药的动作，没有再说话。
晚上七点多，林述离开医院往家的方向走。省城二月的夜晚风不大，气温比BJ同期略高几度，走在路上不需要把外套拉链拉到顶。
他经过一家还开着门的水果店时，店员正在门口收摊，把一箱箱水果往店里搬。他稍微让了一下路，继续往前走。
周一下午的碎片面板出现了些微变化。
林述在办公室写完病程记录后打开面板看了一眼，发现面板底部的“技能组合效果已激活”那一行文字旁边的状态指示变成了绿色，表示当前环境下的所有辅助功能均已稳定生效。
诊断预判模块在处理复杂病例时的分析速度比半年前刚到省城时快了约三分之一，这种变化从他在BJ进修期间就开始逐步显现。
周三上午。林述站在普外科门诊的诊室里，这是他回到省城后第一次排门诊班。出诊时间从上午八点到十二点，挂号系统已经提前预约了十几个患者。
八点十五分，他的第一个患者走了进来，一位五十多岁的男性，主诉右上腹隐痛两月余，疼痛不剧烈，但反复发作，饭后的感觉更明显。
患者说之前的体检超声发现胆囊内有泥沙样小结石，但因为疼痛不重，一直没有做手术处理。
林述问了病史和饮食习惯，做了腹部查体。右上腹有轻微深压痛，没有肌紧张和反跳痛。
然后他翻了一下患者带来的超声报告，确实看到了胆囊内的泥沙样结石，胆囊壁厚度正常。
“可以考虑先做腹腔镜胆囊切除术。”林述说，“你现在症状不重，但泥沙样结石有一定的并发症风险，如果不处理，结石会继续增多增大，有嵌顿或胆管梗阻的风险。如果你有空，可以安排时间住院手术。”
患者想了想：“大夫，你是从BJ回来的那个林医生？”
“是。”
“我听说过你。那手术你来做？”
“主刀是普外科统一安排的，如果你选择在我出诊的日期住院，术者会是我。”
“那就住。你排时间就行。”
上午剩下的时间，林述接诊了十一个患者，三个胆囊息肉、两个腹股沟疝、一个慢性胰腺炎、两个体检异常需要随访的肝囊肿、一个反复发作的胃溃疡、两个术后复诊的患者。
他按照自己的节奏处理每一个病例：先问诊、再查体、然后结合已有的检查资料给出进一步建议，开医嘱或建议住院。诊断预判模块在每一个病例的鉴别诊断阶段为他提供了快速的路径排查，但主要的判断和医嘱操作仍然由他自己的临床经验主导。
中午十二点，上午的门诊结束。他站起来活动了一下肩膀，把桌面的记录单按日期整理好，然后走出诊室准备去食堂。走到走廊拐弯处的时候，他迎面碰上了方远志。方远志上午也在门诊，刚从另一间诊室出来。
“上午门诊怎么样？”方远志问。
“还可以。来胆囊的患者挺多的。”