“我的门诊也差不多，胆囊为主，还有几个疝气。”方远志跟他并肩走了一段，“有一个患者我纠结了一下，四十五岁女性，右上腹痛，超声报告写的是‘胆囊内异常回声’，没有明确写结石还是息肉。我让她做了增强CT复查，再确认一下。”
“可以，先确认清楚再决定治疗方案。”
两个人一起走进了食堂。
林述回到省城医院工作满一个月的时候，工作的节奏已经完全回到了他熟悉的轨道上。
每天七点半交班、八点查房、九点进手术室，下午写病历和查房巡诊，偶尔排门诊班。
他每周大约做五到六台手术，其中一半是腹腔镜胆囊切除这类常规手术，另一半是稍复杂的肝叶切除或结肠癌根治术。科室里跟他同期入职的住院医师中，能稳定主刀复杂手术的人不多，他已经逐渐成为了普外科“可以独立处理各类肝胆胃肠手术”的中坚力量之一。
第81章 论文
三月初的一个周二早上，林述在交班会上听到了一件事。
住院总吴浩在夜班汇报中说：“昨晚急诊收了一个患者，四十八岁男性，右上腹剧烈疼痛三天，外院超声显示肝右叶占位，直径约七厘米，边界不清，内部回声不均匀。患者转院前在外院做了一次穿刺活检，结果还没出来。现在患者腹痛加重，有发热，血象升高，考虑占位合并感染的可能性比较大。”
陈卫国听完汇报后翻了一下急诊CT片：“肝右叶后段占位，中央有液化坏死区，周围有炎性渗出。这个影像表现确实符合肿瘤合并坏死的可能，但也可能是肝脓肿。外院的穿刺结果什么时候能拿到？”
“正在联系。但患者说活检是昨天早上做的，病理结果一般要三到五天才能出。”
“那先按肝脓肿做经验性抗感染治疗，同时做超声引导下穿刺引流。如果引流液是脓性的，就先按脓肿处理。如果是血性或者有其他异常，再考虑手术。”陈卫国看向林述，“这个患者你接。先做引流，后续根据结果调整方案。”
“好。”
上午十点，林述在超声科做了超声引导下的穿刺引流。
超声探头显示病灶内部确实有一个直径约四厘米的液化区，液性暗区边界清晰，位置在肝右叶后段接近肝包膜的位置。
穿刺针在超声实时引导下穿入液性暗区，抽出了约二十毫升的黄绿色混浊液体，性状符合脓液特征。
引流管置入后，林述让护士把抽出的引流液送做了常规化验和细菌培养。
下午化验结果出来了：引流液中白细胞计数明显升高，细菌涂片阳性。
培养结果还需要两天，但根据现有证据，基本可以确定是肝脓肿而非肿瘤坏死。
林述调整了抗生素方案，增加了针对革兰阴性菌和厌氧菌的覆盖范围，同时调整了引流管固定位置并确认引流通畅。
周三查房的时候，林述站在脓肿患者的床边看了一眼引流袋，引流量比昨天减少了一些，颜色也从黄绿色变成了淡黄色，脓液变稀了。
患者说腹部疼痛明显减轻了，烧也退了。林述在病历上写了几句病程记录，然后走出了病房。
方远志在走廊里等他：“那个肝脓肿的患者，引流液培养结果还没出来，但你已经调整了抗生素方案。你是怎么判断感染菌种的？”
“肝脓肿最常见的菌种是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和厌氧菌。针对这三个方向同时覆盖，等培养结果出来了再根据药敏结果做精准调整。”
方远志在笔记本上记了一笔，然后合上本子，跟林述一起走回了办公室。走了几步后他问：“你准备写论文吗？沈朝阳他们进修的那一批人，好像有好几个都发了论文。”
林述的脚步没有放慢：“准备写。还在想选题方向。”
“肝胆外科的病例那么多，你选一个写不就行了？”
“病例报告不算正式的原创研究。”林述说着推开办公室的门走了进去。
周四上午，林述接到了姜建宁从天坛医院打来的电话。
姜建宁的声音从听筒传过来时有些不清晰，但措辞保持着他一贯的简洁风格：“林述，我上次看到你做的那个右肝后叶脓肿的超声引导下穿刺引流的病例，你在穿刺点的选择上用了术前血管重建图来避开肝右静脉？这个做法我没见过常规使用。”
“是的。血管重建图上看肝右静脉的走行方向正好经过常规穿刺路径的下方约一厘米，如果按常规路径穿刺可能穿到静脉壁，所以提前调整了入路方向。”
“你把这个病例写成论文，投到《中华肝胆外科杂志》。写法上不需要太复杂，把穿刺路径规划的依据和操作步骤说清楚就行。”
林述握着手机停顿了一拍：“姜主任觉得这个病例有发表价值？”
“超声引导穿刺引流本身不复杂，但术前用血管重建避开静脉壁的详细路径规划这个方法在文献中报道不多。你可以把它写成一篇技术报告。”
“好。我写完之后发您看一下。”
电话挂断之后，林述在办公桌前安静坐了一会儿。
写论文。
他还是以前在医学院时写过综述和基础实验论文，但临床技术报告跟基础研究不同，它的价值取决于病例的独特性和操作方法是否具备可推广性。
他回想了一下那台肝脓肿患者的影像资料，穿刺路径的术前规划确实做了血管重建的叠加分析，方法是可复制的，步骤可以标准化描述。选题方向明确了。
周五开始，林述利用午休和下班后的时间开始写论文。
他先从患者的临床资料和术前影像入手，整理了主诉、体格检查、实验室检查结果、超声和CT表现，然后把术前血管重建的规划思路写成了一段三百字的描述，再加上操作步骤的分步说明和术后结果的展示。
初稿大约写了两千五百字，结构按照病例报告的格式分为引言、病例资料、操作方法、讨论四部分。
他把初稿发给了姜建宁的邮箱，又抄送了一份给陈卫国。
周六下午他收到了姜建宁的回复，“引言部分太长，压缩到三百字以内。操作方法部分增加一张血管重建和穿刺路径的示意图。讨论部分把常规穿刺路径的解剖风险和改良路径的优势对比写清楚。改完之后再发给我。”
林述按照反馈做了修改。
他删掉了引言中关于肝脓肿流行病学的长篇描述，只保留了两句背景说明。
操作方法部分他用手绘加标注的方式画了一张示意图，标出了肝右静脉的走行方向和改良穿刺路径的入路角度。
讨论部分他增加了三个自然段，从常规路径的风险分析、改良路径的优势证据、方法的可推广性三个层次展开论述。
周日上午他完成了第二稿，重新提交了。
三月的第三周，肝脓肿患者的引流管拔了。患者复查CT显示脓腔已经基本消失，肝功能恢复正常。患者出院的时候在病房里找到林述：“林医生，你的医术是真好啊。我在县医院的时候那个医生说我的病可能要做手术切肝，你一根管子插进去就好了。”
“超声引导穿刺引流是肝脓肿的首选治疗方式，只要定位准确、引流充分，大部分患者可以避免手术。”
“我听说你是从BJ进修回来的？”
“是。”
“那你不留在BJ？”
林述停顿了一下：“老家的家乡人更需要我。”
然后他签完出院单后跟林述道了别，拎着行李袋出了病房。
林述站在护士站旁边，看着患者走向电梯口的背影消失在走廊拐角，然后转身回了办公室。
第82章 BJ的邀请
三月末的一天下午，林述在办公室翻看《中华肝胆外科杂志》的投稿系统状态时，看到了论文状态栏变为了“审核中”。
他关掉了页面，没有继续刷新。
电脑屏幕的光在逐渐暗下来的办公室里映照着他的手指。
他把屏幕合上，站起来去病房做例行巡诊。
四月初，陈卫国在交班会后把他留下来：“你那篇论文，《中华肝胆外科杂志》编辑部回复了。退修意见，需要修改三项内容，讨论部分的参考文献补充三篇近两年的相关文献，操作方法部分加一段关于穿刺路径规划软件的版本号说明，患者知情同意书的复印件附上。”
“好。”
“退修之后只要按意见改完，基本就能接收。这是你第一篇临床论文。对你以后的职称晋升是有用的。”
林述改完了那三项内容，重新提交。又过了两周，
论文状态从“审核中”变成了“已录用”。
他收到编辑部邮件的那天是周五下午，省城四月下旬的阳光从窗户斜斜地照进来，在办公桌的桌面上形成了一道倾斜的亮区。
他看了那封邮件里的“同意接收”字样，然后关掉了邮件客户端，继续写当天下午的术后记录。
陈卫国在走廊里经过的时候，从门外探头看了他一眼：“录用通知收到了？”
“收到了。”
“行。”陈卫国没有停步，继续沿着走廊走远了。
四月底，林述在本院普外科春季学术交流会上做了第一次科室内部汇报，主题就是他发表的肝脓肿穿刺引流技术报告。
会议室里坐了大半人，普外科的医生、进修生、规培生，还有几个来自急诊科和超声科的同事。
林述站在讲台上讲了二十五分钟，从病例介绍到操作方法演示到结果展示，节奏紧凑。
讲完之后有人问了两个问题，一个关于穿刺针型号的选择，一个关于引流管拔除时机，他都按照临床操作的常规流程做了回答。
散会后，方远志从后排走过来，站在他旁边：“你讲的时候台下的人都在看你的操作示意图，全场很安静，没有人中途离场。”
“可能是时间比较短，大家不好意思走。”
方远志笑了一下，没有再追问。
五月上旬，林述处理了一个从下级医院转诊上来的复杂病例。
患者是五十五岁女性，在当地医院因右上腹疼痛做了B超，发现肝内胆管扩张，但没有明确找到扩张的原因。
转诊到省城后做了增强MRI和MRCP，结果显示肝门部胆管有一处约两厘米的狭窄，狭窄段长约一点五厘米，但狭窄上方的胆管没有显著的壁增厚或占位征象。
没有占位，没有明确肿瘤证据，但狭窄确实存在，而且引起了全肝的肝内胆管扩张。
这个病例摆在普外科的术前讨论会上时，形成了两种意见。
一部分人认为是炎症后狭窄，既往胆道感染愈合后形成的瘢痕；另一部分人认为不能完全排除早期胆管癌的可能，建议做手术切除狭窄段。
林述坐在会议桌侧面看完了MRCP的影像，然后问了一句：“患者的血清CA19-9是多少？”
住院总吴浩翻了翻病历：“正常范围。二十点三。”
“既往有没有胆道手术或胆管炎病史？”
“患者说大约两年前有过一次急性胆管炎，在当地医院做了保守治疗，没有做手术。”
林述把MRCP的片子重新放回报片灯上，看了一小会儿，然后说了一句话：“狭窄段的位置在左右肝管汇合部下方约一厘米，狭窄段长度一点五厘米，管壁内缘光滑。如果是一年半以上的炎性狭窄，管壁的光滑度和管腔的对称性跟肿瘤性狭窄不一样。这个患者狭窄段的对称性较好，没有明确的偏心性管壁增厚或壁结节。我更倾向于炎性狭窄。”
“保守治疗的方案是用ERCP放置胆管支架，扩张狭窄段。”他说，“放置支架后如果胆管扩张减轻、肝功能恢复，就可以排除肿瘤。如果支架放置后狭窄仍然持续存在或出现新的占位征象，再考虑手术切除。”
讨论会结束后，陈卫国说：“按林述的方案办。先做ERCP支架置入。”
ERCP安排在第二天下午。
内镜中心的操作室内，消化内科的医生在十二指肠镜下找到了胆管开口，将导丝顺着胆管走行方向穿过狭窄段。
球囊扩张后，一根塑料支架被置入狭窄区域。
术后复查胆红素和转氨酶在一周内降到了接近正常值。
三个月后的随访复查显示肝内胆管扩张消退，狭窄段保持通畅。
那位患者后来在门诊复诊时见到林述说：“林大夫，你那个支架放完之后我这几个月都没再疼过。之前的医生说要开刀，我没敢做。”
“狭窄段是炎性的，通过支架扩张后恢复了通畅，不需要手术。”
患者走了之后，林述站在门诊诊室门口想了一会儿。
那台ERCP实际上不是他做的，是消化内科的同事操作的。
但他的诊断思路改变了这个患者的治疗路径。
诊断预判模块在那个病例的评估阶段给出的鉴别诊断排序是：炎性狭窄概率约百分之七十五，早期胆管癌概率约百分之二十，其他罕见病变概率约百分之五。他在会上说出“更倾向于炎性狭窄”的时候，那个概率已经稳定在百分之七十五以上了。
六月上旬，林述收到了一封来自天坛医院普外科的邮件。
发件人不是姜建宁，是科室的学术秘书，内容是关于下个月在BJ举办的全国肝胆外科学术年会的学术发言邀请。
邀请函上写道：“诚邀林述医师在年会分会场做专题报告，题目可自选，时长二十分钟。”