林述在自己的桌前坐下来，刚打开电脑，就发现自己的工位上不知道什么时候多了一个写着他名字的马克杯。
王医生抬头看了他一眼：“这是给你的欢迎礼物。”
“谢了啊，原来在急诊的时候很少喝茶，我们都是靠咖啡续命。”
王医生笑了一声没再接话，低头继续吃他的包子。
七点半的时候，周建民到了，普外的交班会开始了。
周建民先是把今天的手术安排过了一遍：“今天三台手术，一台胆囊、一台胆总管探查、一台肝部分切除。林述，你跟我上第二台。”
“好的，周老师。”
交班结束之后，林述就跟着周建民去查房了。
普外科查房问和看得情况比较多，从伤口情况到引流液颜色、从疼痛评分到排气排便，每一项都要问一遍。
所以每张床至少要停留五分钟。
规培生吴昊跟在他后面，在笔记本上记着一些知识点，问林述一个他不太明白的问题。
“林老师，这个术后第三天引流液还是淡黄色的，正常吗？”
“正常。淡黄色说明没有出血，没有感染，也没有胆汁漏。如果变成血性或者浑浊的，才需要警惕。”
吴昊点了点头，然后在笔记本上将林述的回答记了下来。
林述在病房走廊里遇到了一个老熟人，普外科的护士长刘珊。
“哟，林医生，听说你调来普外科了？我还不信了！”
“怎么？刘姐不欢迎我啊？？。”
“那怎么会了。你来了，李主任和周主任都能轻松一点。”
林述笑了笑：“吓死我了，我还以为刘姐要赶我会急诊了。”
“我哪敢啊！你可是李主任亲自挖过来的人，不跟你闲扯了，我先去忙了。”
“好的刘姐，以后再一个科室，有的是时间聊。”
上午十点多，办公室的座机响了。
吴昊接起电话，转向林述：“林老师，急诊科打来的，说有一个醉酒后摔伤的，怀疑脾破裂，需要普外科急会诊，刘老师点名让你下去看看。”
“好的，我这就过去。”
林述走出办公室，沿着住院楼连廊走回急诊科。
护士站的护士看到他，“林医生你怎么又回来了？是不是舍不得我们急诊科啊？”
“对哦！主要是舍不得你们！。”
林述一边跟护士开玩笑一边走向抢救室，推开门就看患者正侧躺着，面色有些苍白，呼吸急促，嘴角还残留着呕吐物干燥后的痕迹。
他右手压着左上腹，肩膀微微弓起，整个人处于一种防御性蜷缩的姿势，像是不敢让任何东西碰到自己腹部的那一小片区域。
林述看了一眼监护仪，心率一百一十，血压九十五，数值都在临界区间内，还没掉出安全范围，但已经开始在往下走了。
“什么情况？”林述问急诊值班医生。
“大概大概四十分钟。患者喝了大概一斤白酒，站起来的时候没站稳，后仰摔倒，左上腹撞在桌子角上。刚开始还能走，二十分钟前突然开始疼得受不了，血压也一直在掉。”
林述走到床边，轻轻按了一下患者的左上腹。
患者立刻绷紧了腹肌，整个人缩了一下。
患者的这个反应让他心里有了底。
他退后一步，摘下沾了消毒液的手套：“做床旁FAST超声，看看腹腔里有没有积液。”
急诊护士推来超声机，探头贴上腹壁的时候，屏幕上的影像浮现出来——脾周确实有一圈低回声区，提示腹腔内存在积血。
脾包膜下可见一条不连续的线状回声中断，意味着脾脏很可能已经出现了破裂。
“是脾破裂，还有腹腔内出血。需要马上手术。”林述走回医生办公室，电话直接打到了普外科值班室，“周老师，急诊科有一个脾破裂，血压在往下掉，腹腔有积血。需要急诊手术，越快越好。”
“你怎么判断出是脾破裂的？”
“FAST做了，脾周有积液，包膜下有不连续回声。结合外伤史和体征，脾破裂的可能性超过百分之九十。”
“好。你负责做术前沟通，家属来了没有？”
“来了一个同事，家属还在路上。”
“先准备，等家属到了签字就推上来。”
林述放下电话，转身走向抢救室门口。
患者的同事正站在走廊里，正急得团团转，毕竟患者是跟他一起喝酒出的事情，一个不好他还要负责的。
当他看到林述出来，就立即迎了上去：“医生，我朋友他怎么样？要不要紧？”
“脾脏摔破了，腹腔内已经在出血。需要马上做急诊手术，把破掉的脾脏切除。这个问题不会自己好转，拖下去出血量会持续增加，到时候更危险。家属什么时候能到？”
“已经打了电话，大概还要二十分钟。”
“那我先跟您解释一下手术的必要性和风险。等家属到了签字就上手术室。”
术前沟通进行了大概十分钟，患者同事全程只问了一个问题：“大夫，他是不是只要切了脾就能活？”
“只要手术及时，切了脾之后出血止住，生命就没有问题了。脾脏切除后对日常生活影响不大，免疫系统会适应。你让他放心，我亲自做这台手术。”
“您做？”同事愣了一下，“能让你们让主任来主刀吗？”
“这个您可以放心，这台手术我们主任会全程在旁边。而且我处理过很多因为外伤导致的脾破裂。你尽管放心。”
同事没有再多问，低头给患者家属发了条消息。
二十分钟后，家属到了。
签完字，林述推着患者进了手术室。
周建民已经在手术台旁边站好了，看到他推床进来句：“你做过脾切除吗？”
“在急诊科的时候跟过三次，都是外伤性的。”
“那好。你来主刀，我来给你兜底。”
林述换上了手术衣，站到了主刀位置。
无影灯的光打下来，把患者腹腔暴露在明亮的视野中。
“开始吧。”林述说。
第93章 乙状结肠扭转
凌晨四点半，林述被值班手机吵醒的时候，正趴在医生办公室的桌上打盹。
前一天他连续跟了三台手术，最后一台腹腔镜胆囊切除做到晚上十一点才结束，术后他又把三个新入院病人的病历写完，等躺下来已经快两点。
手机响了两声后他接了起来：“普外科林述。”
“林医生，急诊科刚收了一个腹痛的老爷子，怀疑肠梗阻，让普外科会诊。”电话那头是急诊科的值班护士，声音急促，“患者82岁，剧烈腹痛，腹胀明显，已经四天没排便排气了。”
“我马上到。”林述挂了电话，抓起白大褂往外走。
他快步走下楼梯，脑海中已经开始思考病情：高龄、腹痛、腹胀、停止排便排气，这是典型的肠梗阻表现，但梗阻的原因是什么？肿瘤？粘连？还是别的什么？
急诊抢救室里一个消瘦的老人蜷缩在病床上，双手抱着隆起的腹部，脸上的皱纹因为疼痛全部挤在一起，嘴唇干裂发白。
旁边站着一个中年男人，应该是患者的儿子，穿着皱巴巴的夹克，满脸焦虑。
“林医生来了。”急诊值班医生张恒迎上来，把病历递给他，“周国栋，82岁，农民，既往有高血压病史，没有手术史。四天前开始腹痛，逐渐加重，今天实在扛不住了才送来。查体腹部膨隆，全腹压痛，叩诊鼓音，肠鸣音减弱。立位腹平片刚出来，你看一下。”
林述接过片子举到阅片灯前。
腹部立位平片上，小肠和结肠都明显扩张，多个气液平面分布在腹腔内，这是肠梗阻的典型表现。
但他的目光很快被一个特殊的征象吸引住了：患者的盆腔区域有一个巨大的、咖啡豆形状的扩张肠袢，从盆腔一直延伸到左上腹，几乎占据了整个腹腔的一半。
林述的眉头微微皱起。
他放下片子，走到病床前，俯下身：“老爷子，能听见我说话吗？”
老人艰难地点了点头，额头上全是冷汗。
“肚子什么时候开始疼的？”
“三天……四天前吧……”老人的声音很虚弱，“一开始只是隐隐作痛，没当回事，后来越来越厉害，肚子胀得像要炸开一样……”
“那之前有没有过类似的情况？就是肚子突然剧痛，然后过一阵子自己又好了？”
老人想了想：“有过……去年秋天也有一次，疼了一晚上，后来放了几个屁就好了。今年春天又有一次。”
林述直起身，对张恒说：“张医生，麻烦再给他做一个直肠指检。”
张恒愣了一下：“刚才接诊的时候做过了，指套没有血。”
“再做一次，重点看一下有没有粪块嵌顿，另外摸一下直肠的温度和张力。”
张恒虽然觉得多余，但还是照做了。
检查完毕，他摇了摇头：“没有粪块，指套干净。”
林述点了点头，心里已经有了判断。
他转身走到阅片灯前，指着那张腹部平片：“张医生，你看这里，这个巨大的、充气的结肠袢，从盆腔延伸到左上腹，呈咖啡豆样改变。这不是普通的肠梗阻。”
张恒凑过来仔细看了看：“你是说……”
“乙状结肠扭转。”林述说，“乙状结肠系膜过长，肠管在系膜根部发生了旋转，形成了闭袢性梗阻。肠内容物既不能前进也不能后退，所以近端肠管急剧扩张。老爷子之前有过自愈性的腹痛发作史，说明他的乙状结肠系膜本身就比较松弛，容易发生扭转，只是之前可能扭转角度不大，自行复位了。这次恐怕扭得比较厉害。”
张恒的表情变得严肃起来。
乙状结肠扭转是外科急症，如果不及时处理，扭转的肠管会因为血供中断而发生缺血坏死，进而穿孔、腹膜炎、感染性休克，死亡率很高。
“那赶紧联系手术室？”张恒问。
“等一下。”林述摆了摆手，又拿起片子看了几秒，“老爷子目前没有腹膜炎体征吧？腹部有没有肌紧张、反跳痛？”
“没有，刚才查过了，腹软，就是胀得厉害。”
“血压怎么样？心率？”
“血压145/90，心率96，体温正常。”
林述沉吟了一下：“没有肠坏死、没有穿孔、没有腹膜炎、血流动力学稳定，这种情况，内镜下复位是第一选择。直接上手术对82岁的老人来说创伤太大，麻醉风险也高。如果能用肠镜把扭转的肠管复位，不但能解决问题，还能避免急诊手术。”
张恒有些犹豫：“林医生，你确定？这玩意儿万一肠镜下复不了位，拖延了手术时间……”
“所以需要马上做。”林述看了一眼墙上的钟，凌晨四点四十七分，“我来联系消化内科，让肠镜室准备。同时通知手术室准备，一旦内镜复位失败，立即直接转手术。双线准备，就不会耽误。”
他掏出手机拨通了消化内科二线值班医生的电话。
接电话的是消化内科主治医师刘彦明，被吵醒的声音有些含糊：“喂？”
“刘老师，我是普外科林述。急诊有个乙状结肠扭转的患者，82岁，没有缺血坏死征象，想请你来做急诊肠镜复位。”
电话那头沉默了两秒：“乙状结肠扭转？你确定？”
“腹部平片有典型的咖啡豆征，病史也支持。患者高龄，手术风险大，内镜复位是最优选择。”