黄桂生听完林述的话，然后问：“林医生，我这个情况，有其他病人遇到过吗？“
这个时候九号床的何先生说话了：“老哥，没事的，我上次也出现过，过两天它就自己好了。”
林述点了点头：“何先生说的是，胰十二指肠切除术后，胰肠吻合口的渗漏是发生率最高的并发症。我们有成熟的处理流程。你放心。“
黄桂生“嗯“了一声，重新靠回床头，闭上了眼睛。
手术后的第四天，黄桂生的术后胰瘘出现了好转。
虽然一号引流管还留着，但引流量已经降到了每天二十毫升以下。
早上查房的时候林述把管子周围敷料揭开看了看，创口愈合良好，没有红肿渗液。
黄桂生的精神头也一天比一天好。
“黄叔，今天感觉怎么样？“
“能吃能睡，就是引流管这个地方还有点扯着。“黄桂生指了指右上腹，“但比前几天好多了。“
“恢复得很好，比我预期的要快。“
黄桂生笑了：“林医生，那我这个月能出院不？“
“按这个速度的话，这个月肯定能回家。“
黄桂生听了这话，眼睛亮了一下。
他儿子听到“这个月能回家“的时候，肩膀明显塌了下去，那是长舒一口气的姿态。
林刚从病房走出来，手机就响了，屏幕上显示的号码是急诊科的分诊台座机。
“林医生，急诊有个车祸伤，高度怀疑肝破裂，刘老师让你下来看看。”电话那头是小杨的声音。
“行！我马上就到。”林述快步往急诊方向走，经过拐角的时候和赵刚擦肩而过。
赵刚看到他，侧了一下头：“又回来串门了？我们急诊科的设备都快被你盘出包浆了。”
“包浆也是你们自己盘出来的。”林述没有停下脚步，推开急诊大厅的侧门走了进去。
小杨站在分诊台后面，手里拿着一份转运单正在核对。“刘老师在抢救室，病人刚到，血压已经掉了。”
林述推开抢救室的门，一股浓烈的酒精混合着血腥气扑了过来。
床上躺着一个四十多岁的男人，全身衣物上沾满了灰尘和泥渍，右腿裤管被剪开了一半，露出肿胀的小腿和一道已经结痂的擦伤。
他的面色苍白，嘴唇带着不正常的灰白色，呼吸急促但幅度浅，像是每一次吸气都在顾忌着什么。
患者的右臂随意搭在床边，左臂则保持着一种防御性姿势，一直压在左上腹的位置，像是本能地在保护那里。
刘志远正在床边看监护仪，听到门响转过头，看到林述进来了。“你来看看，外伤四十分钟，左上腹撞伤，血压开始往下掉，心率一百一十几。”
林述走到床边，看了一眼监护仪上的数字，然后转向患者：“先生，能听到我说话吗？”
患者微微睁了一下眼，嘴唇动了动，但听不清他在说什么。
林述没有追问，掀起患者左上方腹壁的衣角，皮肤表面有一块比拳头略大的青紫色淤斑，按压时有明显抵抗。
他放下手，转向刘志远：“床旁超声推过来了吗？”
“已经在路上了。”
林述需要床旁超声进行一个判断，就是这个病人是能等CT，还是必须直接上手术台。
系统在床边超神被推到患者床边时弹出一条提升：
【急诊肝外伤快速评估。建议以床旁FAST作为主要决策依据，避免因等待CT造成延迟。碎片预判提示：患者血流动力学不稳定，时间窗口狭窄。】
超声探头贴上患者腹壁的时候，屏幕上出现了一层暗色区域，患者的脾周和肝周都有积液，而且液体分布范围比单纯脾损伤更广，至少有一部分出血来自肝脏。
林述收回手，直起身：“肝破裂，腹腔积血，血压在掉，不能再等了。CT不做了直接送手术室。”
急诊科的一个年轻医生试探着开口：“林老师，不做CT的话，出血的具体位置和范围不清楚，手术切口怎么定？”
林述转过头看了他一眼：“如果CT做完了发现出血量不够做手术，那是白做一台。但如果他倒在CT室门口的推床上，我们连白做一台的机会都没有。查体、休克指数、超声结果叠加起来，已经足够支撑开腹探查的决策了。我来签字。”
“你签字？”角落里又一个声音冒出来，“你一个普外科的住院医，签字能算数吗？”
林述抬头，看到问话的是急诊科的值班主治，还是一个他不怎么熟的面孔。
林述没有跟他理论，只是转头看了刘志远一眼。
刘志远作为急诊科主任，从头到尾站在床边没有插手，也没有催促。
他看到林述投来的目光，才开口说：“他签了就算数。你们准备转运。”
值班主治没再说话，转身去准备转运单了。
林述走回患者身边，看了一眼输液泵上的液体流速和通道数量，确认两条静脉通路都通畅。
“准备送手术室，普外科那边我来联系。家属在路上没有？”
“打了电话，正在赶过来。”护士说。
“先送上去，家属到了直接上七楼手术室门口签字。手术不能等家属到了再做准备，那样就晚了。”
担架床从抢救室推出来，被送往了手术室。
患者从抢救室被推往手术室的路上，林述一直走在担架床的左侧。
他的视线没有离开过监护仪。
血压还稳定在九十五左右，心率一百一十五，暂时没有再往下掉。
输液泵的管路在快速滴注，液体通过静脉通路以常速进入体内，填充着血管里正在流失的那部分。
担架床经过急诊大厅的时候，候诊区的家属们纷纷侧目，有人在交头接耳，有人掏出手机拍了一下。
周建民已经从手术区里面走出来了，站在手术室大门门口，手里拿着一个已经打开的手术记录本。“麻醉到了？”
“已经在准备。”手术室护士长从门内探出半张脸，“周老师，手术间已经空出来了，三号间。”
第113章 术前责任评估
“好。”周建民侧身让开通道，担架床从推进去的那一刻开始，手术室的气压和温度都变了。
无影灯亮起来的声音很小，有一种几乎是电流嗡嗡声的轻微背景音，像是整间屋子在屏住呼吸。
器械护士已经在清点托盘上的器械，监护仪的导联线被熟练地连接到患者胸部，麻醉医生正在调整监护仪上的参数。
林述洗手的时候，水流冲过他的指缝和指甲边缘，感受着手术手套戴上之后的那种隔离感和紧束感。
手术刀递到他手里的时候，他接过来调整了一下握持的角度。“开始。”
腹壁切口选的是右上腹旁正中切口，打开腹壁各层之后，腹膜被切开的那一瞬间，暗红色的血液从腹腔里涌了出来。
吸引器开始工作，把积血和血块吸走的同时，腹腔的内部逐渐暴露出来。肝脏的表面和预期一致，有一道裂伤，位置在肝右叶前方。
裂伤边缘不规则，最大深度约两厘米，裂口两端能看到少许活动性出血。
“肝右叶裂伤，没有累及大血管。”林述说了一句，声音平静，像是在陈述已经确认过的事。
周建民站在对面，双手交叉放在胸前：“你的判断是缝合？”
“缝合。裂伤范围不宽，不需要做肝部分切除。先控制入肝血流，再做缝合。”
林述说完开始进行操作。
第一步是用Pringle手法阻断肝门。用一根血管钳夹住肝十二指肠韧带，阻断入肝血流。
这一步是为了让术野更清晰，避免肝脏在缝合过程中持续渗血影响视线。
阻断之后，肝裂伤的出血明显减少了，术野变得干净了一些。
他开始清理裂伤边缘的不规则组织，修剪出平整的创面，为缝合做准备。
“你做过几台肝外伤手术？”周建民问。
“在急诊科的时候跟过三台。有两台是开腹做的，一台是保守治疗没做手术。”
“难怪你这次缝合手感这么好。”
林述没有接话，已经开始缝合了。
第一针穿进肝实质之后，他从组织的反馈感觉到创面的质地比正常人偏软，可能是撞击导致的局部缺血性改变，也可能是酒精性肝病的影响，但并不会显著影响缝合的牢固程度
。他放慢了速度，让针距保持一致，打结的时候控制好松紧度，既不能太松导致渗血，也不能太紧导致组织切割。
第一层缝完之后渗血明显减少了。
他冲洗了创面，又加了一层间断缝合加固。
第二层缝完之后，松开Pringle阻断钳，入肝血流恢复。
肝脏的颜色从阻断期间的暗红色变回了正常的红褐色，创面的缝合线排列整齐，没有活动性出血，肝包膜的张力适中。
周建民弯下腰，近距离看了看缝合后的创面：“缝得不算快，但每一针都在安全范围内。第一次主刀肝外伤能做到这个程度，够用了。”
“冲洗腹腔，放引流管，逐层关腹。”
关腹的过程比开腹快得多。
当腹膜被最后一针缝合完毕的时候，林述放下持针钳，退后半步，整个人从持续高度集中的状态中脱离出来。
器械护士开始清点纱布和器械，护士长在记录单上写下了手术时间和耗材使用情况。
麻醉医生调整了镇静药物的输注速率，患者依然处于麻醉状态，等待被转运到ICU继续观察。
林述在更衣室里脱下手术衣的时候，系统弹出了一条提示框。
【急诊肝外伤修复术完成。操作完成度评估：A-。碎片掉落：金色碎片×1。当前【急诊肝外伤处理】碎片累计：6/10。】
他靠在更衣室的柜门上，把湿透了的手术衣扔进回收桶里，换回了白大褂。
外面走廊里，患者已经被推出了手术间，正在向ICU的方向移动。
林述走出更衣室的时候，正好在走廊转角处遇到了患者的家属。
她站在手术室门口，没有坐在椅子上，而是站在那里，像一棵被风吹着却不肯弯下去的树。“医生，我老公的手术……”
“肝破裂已经修补好了，出血已经止住了。目前他在ICU，今晚需要观察。如果情况稳定，明天可以转到普通病房。”林述说，“你等他醒了之后可以探视，但今天尽量别跟他说话。”
她点了点头，肩膀从紧绷的状态中松动了一点。“谢谢医生。”
林述走回普外科办公室的时候已经是傍晚了。
周建民正坐在桌子对面翻一本杂志，看到林述进来合上杂志，推了推老花镜：“你今天在急诊科说‘我签字’那句话的时候，急诊科有人不太高兴了。”
林述拉开椅子坐下来：“当时的情况实在是太紧急了。”
“我知道。你以后再碰到这种事，你可以打个电话给我，不用自己扛。”周建民的语气没有批评的意思，像是在陈述一个操作规范，“我并不是说你做错了，而是说你没必要一个人把所有东西都背在身上。你在急诊科待过，应该知道有些事不是技术问题，是程序问题。”
林述沉默了一会儿。“我知道了，周主任。”
周建民没有继续说下去，打开电脑开始看明天的排班。
林述坐在办公桌前，把今天这例肝外伤的术前评估和术中处理流程在脑子里过了一遍。
他在急诊科的时候从来没有意识到“签字”这两个字的分量，当时只觉得那是流程的一部分，是医生给家属的一张纸，填完了就能进行下一步操作。
但今天他签了字之后，那个急诊科值班主治看他的眼神让他意识到一件事，他做的这个决定，不只是技术上的判断，还带着某种责任归属。
家属信任的是他签在同意书上的名字，而不是“普外科”这个科室的抬头。