林述下载了附件，把数据集导入统计软件。数据集的行列结构与他的数据基本一致，变量定义也已统一，不需要额外调整。他准备在后续的一段时间内完成对这个数据集的验证分析。
十二月的第一个星期，林述的文章初审反馈回来了。
评审意见共三条，建议对讨论部分增加一些关于列线图模型的临床适用场景的说明，补充一些关于模型局限性的讨论，并对统计学方法中关于变量筛选的步骤描述做一小段补充说明。
他用三天时间根据这些建议逐一修改了稿件，然后将修改稿提交回了系统。
在同一天，他收到了天坛医院普外科发来的一份学术年会邀请函。
邀请函的措辞里提到，明年春天的全国肝胆外科学术年会将在杭州举行，会议组委会邀请他在肝胆胰分会场再次做学术报告，报告题目可选择与他的回顾性分析研究或肝门部狭窄预测模型相关的方向。
林述确认了参会并初步确定报告主题为肝门部狭窄列线图模型的构建与验证。
他关掉电脑的时候，天色已经完全暗了。
办公室的窗外路灯的光线照在住院楼的外墙上，形成一块块明暗相间的方格。
他站在窗前往外看了一会儿，没有看到月亮，但西边的天幕上有一层微微泛白的光晕，在夜色的背景下若隐若现。
十二月的省城进入了深冬，空气又干又冷，但阳光好的时候，天空会是一种清澈的浅蓝色，屋檐和树冠的轮廓在逆光中格外分明。
林述在十二月的第一个周一收到了《中华肝胆外科杂志》编辑部的第二轮回复邮件。
他点开邮件的时候，屏幕上的文字简洁明了，“您投稿的论文《肝门部狭窄良恶性鉴别诊断的列线图预测模型构建与内部验证》已完成审稿流程，编辑部决定正式录用，拟安排在明年二月刊出。请于收到本通知后一周内签署版权转让协议并邮寄至编辑部。”
他把邮件看了一遍，保存到课题文件夹中。
他花了五分钟的时间打印了版权转让协议，签好字，装进信封，在封面写好编辑部的地址，准备明天寄出。
然后他关掉了邮件客户端，调出了孟庆涛发来的外部验证数据集，开始整理数据导入统计软件。
外部验证数据集有四十三例病例，其中良性狭窄二十六例，恶性狭窄十七例。
变量结构跟他的内部数据集一致，年龄、性别、狭窄长度、管壁光滑度、狭窄对称性、周围组织反应、CA19-9水平、既往胆管炎病史。
他把数据导入后，按照杨教授之前建立的列线图模型，计算了每例患者的预测概率，然后与实际病理结果做对比。
验证结果显示，列线图模型在外部数据集上的AUC值达到了零点八七，稍低于内部验证的零点八九，但仍在较好的预测准确度区间内。
校准曲线显示预测概率和实际概率之间的趋势基本一致，仅在概率最高的极端区间有轻微偏离。
林述把结果截图保存，做成了两页统计图。
他把统计图放进了一个名为“外部验证-2026年12月”的文件夹里。
这部分数据可以单独成文，作为后续论文的第二部分素材，也可以在综述类的论文中一并写入。
他还没有确定具体的撰写计划，但数据已经清晰了，这项结论可以支撑未来几年的临床实践。
周二下午，林述在门诊接诊了一名来自外地的患者，情况与他正在研究的模型方向有所关联。
患者为六十一岁男性，半年前曾因胆总管结石做过内镜取石，之后间断出现上腹不适，近期皮肤发黄，食欲下降。
患者说外院复查超声和CT提示胆总管扩张，“但没发现明确的新结石或肿瘤”，他就转到省城来复查了。
第131章 模型之外
林述调阅了患者在外院做的CT和MRCP，影像报告的描述中写着“胆总管扩张，管径约零点九厘米，未见明确梗阻占位”，但林述在连续翻看图像时注意到一个影像上的细节，胆总管中段在连续层面上并非等径扩张，下段在接近十二指肠乳头的位置有轻微的“锥形变细”，变细段长度约一厘米，形态对称，边缘平滑。
这个特征在他的列线图模型评分体系中对应“管壁光滑”和“对称性良好”两个正向因子，但这处变细的位置不在肝门部，而是在胆总管下段，位置更偏下游。
他在问诊时注意到患者的另一个细节，他追问了患者近期的体重变化和排便情况。
患者回答说体重在最近两个月轻了大约三公斤，也没有特意的节食，而且大便颜色也比以前浅了一点。
林述停下了手里的笔。
体重下降和大便颜色变浅，这些都是胆道梗阻间接导致的消化吸收功能变化的迹象。
单看MRCP的影像，这个狭窄的对称性和光滑度符合良性狭窄的特征，但患者的症状进展和体重下降提示不能完全排除胆总管下端微小占位。
他在门诊病历的初步诊断里写下了“胆总管扩张，下段可疑狭窄”，标注了“建议ERCP进一步明确诊断”。
患者在ERCP检查时，内镜下的胆总管下段确实能看到一处约一厘米的黏膜隆起，表面光滑，并不像是肿瘤的菜花样外观，但还是取了活检。
活检病理结果显示：“黏膜中度异型增生，不排除低级别上皮内瘤变可能。”
这个结果超出了林述的预计的范围。
他站在阅片灯前看着ERCP图像和病理报告上的结果，将两者并列在一起。
影像上看不像肿瘤的狭窄，病理提示的却是“异型增生”，不是明确的癌，但也不是完全良性的炎性组织。
他需要根据这个结果来调整诊疗方案，从“良性狭窄支架置入”转向“密切随访或手术切除”。他在病历的后续治疗计划里写道：“病理结果提示低级别上皮内瘤变，建议行胆总管下段切除术，手术方式为胰十二指肠切除术，术前完善全身评估。”
患者及家属在术前谈话时同意手术。
手术排在十二月中旬，友林述来主刀。
术中切除的标本病理证实了术前活检的诊断，胆总管下段的黏膜确实存在低级别上皮内瘤变，切缘阴性，没有发现癌变区域。
患者术后的恢复非常顺利，在术后第八天就出院了。
林述把病例的完整资料整理后，存入课题文件夹的“临床应用案例”子文件夹中，在旁边写了一句标注：“影像学特征与病理结果不完全一致，狭窄长度、管壁光滑度等形态参数在模型评分中对应良性倾向，但患者的症状进展和活检结果提示存在潜在恶性风险。该病例提示模型的边界条件仍需要进一步明确。”
方远志在写完病程记录后经过林述的工位时瞥了一眼他正在整理的那份病例记录：“这个胆总管下段低级别上皮内瘤变患者的术前影像，跟你那个列线图模型的预测结果匹配吗？”
“影像参数匹配的是良性狭窄的预测结果，但活检结果提示了异型增生。说明模型的适用范围需要限定在肝门部狭窄这个特定位置，对于胆总管其他节段的狭窄，影像特征和病理表现之间的关联模式可能不同。”
方远志在笔记本上划了一笔：“那你后续论文的讨论部分会写这个局限性吗？”
“会写。这是模型临床应用的边界之一，需要在讨论里说明清楚。”
十二月的中旬，学术委员会在行政楼的会议室召开了一次年度会议。
在会议期间宣布了今年的职称评审进程，申报主治医师的材料将在明年三月集中提交，评审预计在五月完成。
林述把这个时间记在了手机的日历上：三月提交材料，五月评审。
他要在月底前列了一份职称材料清单，把已有的材料逐项核对后划掉了对应的行，论文发表（已录用一篇，明年二月刊出，还可以补充一篇在投文章）、课题立项（院内课题已立项，进展顺利）、手术量（天坛和本院的记录均已齐全）、进修证明（已归档）、带教经历（有规培生带教记录）。
还缺少的部分包括医德医风考核和科室综合评估，这两项需要所在科室出具书面意见。
他在清单后面补了一行：“医德医风考核和科室评估，明年一月联系陈主任办理。”
十二月底，林述收到了一封来自《中华肝胆外科杂志》编辑部的新邮件，告知他之前那篇论文的正式刊发日期已确定为明年二月十五日。
同时，编辑部提到他已发表的论文在官网的点击量目前在当期文章排名中位于前列。
林述看了一眼那封邮件，没有回复。
同一天下午，他处理了一个急诊病例。患者为四十三岁男性，因车祸导致肝右叶挫裂伤，被120急救车送到急诊科，生命体征稳定，没有明显的内出血征象。
CT显示肝右叶后段有一个约三厘米的挫裂伤灶，肝包膜完整，腹腔内没有游离积液。这个程度的肝挫裂伤不需要手术干预，保守治疗即可。
林述在急诊科快速看完了CT片和生命体征数据，判断为“肝挫裂伤，保守治疗”。他在急诊病历上写下了完整记录，交代了患者需卧床休息、禁食和密切监测血压心率。确认完所有记录后，他签了字，然后走回办公室。
他坐在工位上的时候，诊室里接诊了一台常规术后复查的患者，是他在八月治疗的那名肝脓肿破裂患者。
患者气色已经恢复了，看不出几个月前他曾经历过一次急诊手术。他坐在林述对面说：“林医生，我回来复查一下，现在一切都正常了，就是切口偶尔有点发紧。”
“发紧是切口愈合后的正常表现，只要没有红肿和渗液就不需要处理。平时可以适当做一些腹部的拉伸活动，慢慢让疤痕组织软化。”林述检查了切口，确认愈合良好，触摸无异常，又调阅了患者的复查CT，脓腔已经消失，残留的痕迹区域边界清晰。“恢复得不错，可以不用再复查了，除非再出现新的症状。”
患者站起来握了一下他的手：“谢谢林医生，那时候要不是你及时给我做了手术，我可能就……”
“能恢复就好。”
患者走了以后，林述坐在椅子上安静了一会儿。
办公室窗外冬天的阳光正在变斜，光线从窗户左侧照进来，在他的桌面上投射出一道斜长的亮区。
他低头看着桌面上被光照亮的区域，没有想什么具体的事情。
然后他翻开手边的笔记本，翻到了最近的记录页，看到了自己关于胆总管下段低级别上皮内瘤变病例的笔记。
那段话的结尾有一句他当时写下的话：“模型的外推应用需要谨慎，位置和病变性质的变化可能导致模型预测效力下降。”
他看了一会儿那行字，然后合上笔记本，把它放进了抽屉里。
周五下午，普外科科室的内部年终总结会在一间小会议室召开。
参加的人是科室的全体医生和护士长，陈卫国坐在会议桌的主位，简要总结了过去一年的科室工作，提到了手术量、新收患者数、平均住院日、科研成果等基本指标。
说到科研成果部分的时候，陈卫国的目光朝林述的方向偏了一下：“今年普外科在核心期刊上发表了六篇论文，其中一篇是林述作为第一作者发表的。另外林述还获得了一项院内课题立项，完成了肝门部狭窄列线图预测模型的构建和验证工作。这些成果对科室的学术评估是有加分的。”
会议结束后，陈卫国把他留了下来：“你明年三月的职称申报材料准备得怎么样了？”
“基本整理完了。论文的录用通知已经拿到了，课题进展正常，手术量的记录已经统计好了。还差科室的评估意见和医德医风考核这两份材料。”
“这两份我来出。你过完元旦来找我签。”
“好。”
新年前一天，林述在医院里完成了最后一台手术，一台常规的腹腔镜胆囊切除术。
手术结束时，手术室墙上的时钟指向下午四点半。
他站在洗手台前洗了手，水是凉的，冲过手指的时候，他的指尖有一瞬间微麻的感觉，但很快就恢复了正常。
他关上水龙头，用纸巾擦干了手，走出了手术室。
他走出住院楼的时候，院区里的路灯已经亮了一部分。
省城十二月三十一日的傍晚，天色暗得早，风不大，空气是那种干燥的、带着一点点煤烟味儿的凉。
他站在门口停了一下，抬头看了一眼天空，深蓝色的暮色中看不到星星，但远处的城市天际线亮起了一片错落的灯光。
他沿着院区的道路走出了侧门，往家的方向走去。
街边的店铺大多还亮着灯，经过的路人比平时稍微少一些。
他走过一盏路灯的时候，口袋里传来一声震动。
他拿出手机，看到微信对话框里弹出了一条新消息，来自陈宇：“林述，今年年会在杭州，你确定参加了吧？”
“确定了。三月份。”
“那到时候见。”
林述把手机放回口袋，拉上外套的拉链，继续沿着人行道往前走。
路灯在他身后投下一道移动的影子，经过下一盏路灯的时候，那道影子缩短，然后转向另一个方向重新拉长。
第132章 走之前
新年过后，省城一月的天空持续着干燥的晴冷。
林述在元旦假期后回到科室上班的第一天，办公室里的空气带着暖气运行了一整夜的干燥和轻微的纸张气味。
方远志比他还早到了五分钟，已经把自己的工位擦了一遍，正在翻看新年的排班表。
“你假期去哪了？”方远志抬头问他。
“在家。没出去。”
“我也是。休息了两天。”方远志把排班表放下，“新年后第一周排了五台手术，你看一下，两台是你的主刀，还有一台陈主任让你做一助。”
林述走到方远志旁边看了一眼排班表。周三上午有一台右半肝切除，是他的主刀。
周五下午是一台胰十二指肠切除，陈卫国主刀，他站一助。“周三右半肝的患者资料给我看一下。”