他今天特意把白大褂穿得笔挺，胸牌上的“住院总医师“四个字在灯光下闪闪发亮。
“这台手术，我想申请一助。“顾北辰的声音不大，但足够让全场听见，“我跟着您做过三台肝门部手术，对肝门部的解剖比较熟悉。而且患者病情复杂，术中可能需要快速处理突发情况，我的经验，“
“你当二助。“孟学礼直接打断他。
顾北辰的表情僵了一瞬。
“一助，林述。“
三个字，像三颗石子投入平静的湖面。
办公室里响起一阵压抑的抽气声。所有人的目光齐刷刷转向最后一排。林述站在那里，白大褂的袖子挽到小臂，露出线条分明的手腕。他的脸上没有惊讶，也没有得意，只有一种近乎平静的专注。
“孟主任，“顾北辰的声音冷了下来，“这不合规矩。林述来协和才七天，连肝门部的血管变异图谱都没背全。让他上一助，万一术中，“
“规矩？“孟学礼转过身，无框眼镜后的目光像两把手术刀，“协和的规矩是，能者上。你如果觉得不公平，可以现在去模拟中心，做一遍肝门部血管骨骼化。三十分钟，零出血，我让你上一助。“
顾北辰的嘴唇抿成一条线。
肝门部血管骨骼化，将肝门部的肝动脉、门静脉、胆道从周围组织中完整游离出来，像剥开一根电线的外皮露出铜芯。这是肝门部手术的核心步骤，要求术者对手下的解剖结构了如指掌，每一刀都精准到毫米，稍有不慎就是大出血。
顾北辰做过两次，一次用了四十七分钟，一次用了五十二分钟，都有不同程度的渗血。
“我，“顾北辰的喉结滚动了一下。
“没把握就闭嘴。“孟学礼不再看他，“林述，八点半，术前三方核查。你去病房看病人，把CT片子和术前三项结果核对一遍。其他人，散会。“
人群开始散去，但窃窃私语声像蚊子一样在空气中嗡嗡作响。
“让进修医生上一助？还是肝门部胆管癌？“
“听说他是全国冠军……“
“全国冠军怎么了？协和每年来的冠军少吗？上次那个心外的，还不是因为在台上手抖，被发配回地方了。“
林述没有理会这些声音。
他走向孟学礼，低声道：“孟主任，我需要做什么准备？“
孟学礼看了他一眼，从抽屉里取出一个牛皮纸袋递给他。
“患者的全部影像资料。重点看增强CT的动脉期，肝右动脉的走行有问题。“
林述接过纸袋，手指触到纸面的瞬间，系统面板微微闪烁：
【检测到高难度术前研判任务】
【提示：重点关注肝门部血管变异】
他点点头，转身走出办公室。
顾北辰站在走廊窗边，看着林述的背影，金丝眼镜后的目光阴沉得像暴雨前的天空。
八点十分，病房。
患者姓高，六十二岁，退休前是某省交通厅的副厅长。
人很瘦，黄疸明显，眼白泛着蜡黄色，像蒙了一层陈旧的油纸。
他的妻子坐在床边，一个五十多岁的女人，衣着得体，但手指不停地绞着衣角。
“高厅长，我是今天跟台的医生林述。“林述站在床边，声音平和，“术前我再确认几个问题。您现在有没有腹痛？“
“没有，就是痒。“老高指了指自己的后背，“痒得睡不着，抓破了也不管用。“
“皮肤瘙痒，胆汁淤积的表现。“林述在病历上记录，“食欲怎么样？“
“吃不下，看见油就恶心。“
林述点点头，拿起床头的CT片子，对着窗外的光仔细查看。
系统面板在视野边缘展开，淡蓝色的线条自动标注出影像上的关键结构：
【肝门部占位，大小4.2cm×3.8cm】
【肝右动脉：异常走行警告】
【门静脉右支：受压变形，管腔狭窄约60%】
【胆总管：完全梗阻，肝内胆管扩张】
林述的手指在片子上移动，停在肝门部的一个阴影上。
“林医生，“高厅长的妻子忍不住开口，“外院的主任说，这个手术做不得，做了也可能下不了台。我们转来协和，是因为听说协和有全国最好的肝胆外科。您……您有把握吗？“
林述放下片子，看着她的眼睛。
“任何手术都有风险。“他说，“但高厅长的肿瘤还没有远处转移，右半肝虽然萎缩，但左半肝代偿良好。如果能把肿瘤切干净，再配合后续治疗，五年生存率可以达到30%以上。如果不做，三个月到半年，黄疸会越来越高，肝功能衰竭，那时候就真的没办法了。“
他顿了顿，声音放低：“孟主任是协和普外最好的肝胆外科医生之一。今天，我们会尽全力。“
高厅长的妻子眼眶红了，用力点头。
第147章 术前讨论
林述转身离开病房，在走廊里迎面撞上一个人。
秦卫国。
老人七十岁上下，头发花白但梳理得一丝不苟，身材不高，背却挺得笔直。
他穿着白大褂，胸牌上写着“肝胆外科主任医师秦卫国“，下面还有一行小字：中国工程院院士。
中国肝胆外科的泰斗，也是一个月前坐在全国大赛评委席上的那位老人。
林述立刻站直：“秦老。“
秦卫国的目光在他脸上停留了两秒，那目光浑浊却锐利，像一口深不见底的老井。
“林述。“秦卫国开口，声音沙哑但有力，“江城市一院，全国冠军。孟学礼给我看过你的缝合，肝裂伤那次，四针零出血。“
“侥幸。“林述说。
“医学上没侥幸。“秦卫国摆摆手，“只有准备充分和准备不足。孟学礼说今天的肝门部手术让你上一助，我来看看，你是不是只会缝肝裂伤。“
他往前走了两步，忽然停住，头也不回地说：“八点半，我来术前三方核查。你如果对患者的血管变异没有自己的判断，就自动去拉钩，让顾北辰上一助。“
说完，老人迈着稳健的步伐走向医生办公室，白大褂的下摆在空气中划出干脆的弧线。
林述站在原地，握紧了手里的CT片子。
系统面板闪烁：
【检测到顶级专家考核，压力值上升】
【提示：肝右动脉变异概率87.3%，建议结合CT动脉期三维重建分析】
他深吸一口气，大步走向影像科。
八点二十五分，术前讨论室。
孟学礼、秦卫国、麻醉科主任、ICU主治、林述、顾北辰，六个人围坐在长桌旁。投影仪上放着患者的增强CT，红色的动脉期影像上，肝门部的血管像一团纠缠的藤蔓。
“先听林述说。“秦卫国靠在椅背上，双手交叉放在腹部。
所有人的目光转向林述。
顾北辰坐在对面，金丝眼镜后的目光带着一丝冰冷的审视。他的手指在桌面上轻轻敲击，节奏均匀，像是在倒数。
林述站起身，走到投影仪前。
“患者，男性，六十二岁，肝门部胆管癌Bismuth-Corlette IIIa型。“他的声音平稳，“术前评估，肝功能Child-Pugh A级，ICG 15分钟滞留率8%，左半肝体积占全肝58%，可以耐受右半肝切除。“
他点击遥控器，切换到动脉期三维重建图像。
“重点在这里。“他的手指点在屏幕上，“肝右动脉的走行。正常解剖中，肝右动脉应该起源于肝总动脉，经肝十二指肠韧带后方进入肝右叶。但这个患者——“
图像旋转，血管结构像被剥开的洋葱一样层层展开。
“肝右动脉不是从肝总动脉发出的。“林述的声音清晰而笃定，“它直接起源于肠系膜上动脉，沿胰头后方上行，经门静脉主干后方进入肝门右侧。这是一种替代型肝右动脉，发生率约8%-12%，在肝门部胆管癌手术中极易被误伤。“
房间里安静了一瞬。
麻醉科主任推了推眼镜：“如果误伤呢？“
“右半肝完全缺血坏死。“林述说，“术后肝功能衰竭，死亡率超过80%。“
秦卫国的眼睛微微眯起。
“继续。“
“更复杂的是，“林述切换到下一张图像，“这条替代型肝右动脉在肝门部与肿瘤关系密切。从影像上看，肿瘤包绕了肝右动脉的肝外段约1.5厘米。这意味着，如果我们按常规做肝门部骨骼化，很可能无法保留这条动脉。“
“所以？“
“所以，“林述深吸一口气，“我查了近五年的文献，结合影像判断，建议采用动脉优先入路。在游离胆道和门静脉之前，先从胰头后方找到这条替代型肝右动脉，明确它的走行和受累范围。如果肿瘤侵犯段短，可以尝试动脉鞘内剥离保留；如果侵犯段超过2厘米，就必须切断重建。“
“重建？“顾北辰终于开口，声音里带着一丝不易察觉的嘲讽，“林述，你知道肝动脉重建是什么概念吗？在肝门部，血管直径通常只有3-4毫米，要在放大镜下做端端吻合。全国能做这种吻合的外科医生不超过二十个。孟主任——“
“我能做。“孟学礼淡淡地说。
顾北辰的话被堵在喉咙里。
“但我不一定每次都做。“孟学礼补充道，“年龄大了，显微镜下站三个小时，手会抖。“
秦卫国忽然笑了。那笑容很淡，像冬日湖面上裂开的一道细纹。
“有意思。“他看着林述，“全国冠军，不光手稳，脑子也清楚。动脉优先入路，这是日本名古屋大学那帮人的做法，国内敢用的人不多。林述，你敢上台做动脉游离吗？“
房间里所有人的呼吸都轻了一瞬。
让一个进修医生，在肝门部胆管癌根治术中，游离一条起源于肠系膜上动脉的替代型肝右动脉——这相当于让一个新兵去拆一颗定时炸弹。
林述看着秦卫国的眼睛。
“敢。“
一个字，没有多余的话。
秦卫国点点头，站起身：“八点五十，洗手。孟学礼主刀，林述一助，顾北辰二助。我旁观。“
他走到门口，忽然回头：“林述，如果你今天把那条动脉弄破了，你的进修生涯今天就结束。协和不要会吹牛的人。“
门在他身后关上，发出沉闷的声响。
顾北辰站起身，经过林述身边时，压低声音：“你完了。“
林述没看他，只是低头看着自己的双手。
那双手修长，指节分明，右手食指侧面有一道浅浅的茧——那是常年握持针器磨出来的。七天前，这双手在协和的第一台手术上，四针缝合了肝裂伤。
今天，这双手要触摸的，是肝门部最危险的血管。
系统面板在视野中静静展开：
【专家级·术中应急处理】预热中……
【精通级·肝胆解剖认知】预热中……
【检测到极高难度手术任务，金色碎片掉落概率：中等】
林述关掉面板，走向更衣室。