“我只是听到了异常心音，建议做了个彩超。”林述说。
陈卫国喝了一口茶：“你用什么办法听到的？我们普外科也没教过这个啊。”
“之前看书学的。”林述说，“《临床心脏听诊学》。”
陈卫国“嗯”了一声，没有继续追问。
但他放下保温杯的时候，说了一句让所有人都安静了的话：“如果下次有心外科的疑难病例讨论，你可以跟着我一起去听一听，学习学习。”
这句话从陈卫国嘴里说出来，就相当于认可了林述。
赵智杰坐在对面，握笔的手指关节微微发白。
中午吃饭的时候，方远志端着餐盘凑过来：“林述，看来陈主任对你挺认可啊！”
“你为什么这么说？”
方远志把声音压得很低，“心外科的病例讨论连主治都不一定让进，只有副主任以上和住院总才能参加。陈主任让你跟着一起去，就等于他认定你将来是能留在这家医院的人了。”
林述扒了口饭：“也许是看我好学，给我一个学习的机会吧。”
“真的！你不知道普外科的规矩。”方远志很认真，“陈主任从不轻易让人进其他科的病例讨论。他让谁去，就说明他在给那个人铺路。你小心赵智杰更恨你了。”
林述嚼着饭想了一会儿。
赵智杰今天早上的脸色确实不太好。
但他并没有感受到赵智杰做出什么实质性举动。
下午林述回到急诊科值班。
刚进门，孙护士长就扔了一个消息过来：“下午两点有一台急诊手术，普外科的，刘国栋找你做助手，陈主任批准的。你今天下午在急诊的班我找人替你。”
“什么手术？”
“不知道，刘国栋只说‘让小林过来’。”
林述换了洗手服进了手术室。
刘国栋已经在刷手了，看见他走进来，头也不抬：“来了？今天下午一个腹股沟疝嵌顿，合并肠梗阻。我主刀，你做一助。”
林述站在刘国栋对面，开始刷手。
这是刘国栋第一次主动找他做一助。
之前的手术他都是二助，负责拉钩和吸引，跟主刀之间隔着二助的位置。
而一助，是全程站在主刀正对面、参与核心操作的。
嵌顿疝手术不算太复杂，但也不简单。
关键是“嵌顿”的位置。
疝内容物卡在疝环里，如果是肠管，可能已经缺血甚至坏死。
术中需要打开疝囊，判断肠管活力，如果有坏死要切除吻合。
刘国栋做手术的风格一如既往：又快又糙。
但林述这次站在一助位置，能更清楚地看到刘国栋的每一个操作细节。
牵拉、切开、分离、还纳、修补，每一步都干净利落。
刘国栋是个糙人，技术糙但经验足，遇到困难时处理得很快。
手术进行到一半，刘国栋忽然说了一句：“我听说你在急诊诊断了一个心梗主动脉夹层？”
林述正在牵开组织，手上的动作没停：“嗯。”
“那种病例，咱们普外的人，遇到了十个有九个会漏掉。”刘国栋缝合疝囊，针脚很密，“你能看出来，说明脑子里确实有东西。”
“当时只是注意了几个细节。”
“细节不是所有人都能注意到的。”刘国栋打了一个结，剪线，“有些规培生干三年都还是糊的，你干了一周就开始有判断力了。陈主任让你跟他去听心外科病例讨论，你要好好听好好学。”
林述说：“我知道了。”
手术结束，刘国栋脱下手套的时候，头也不回地说了一句：“以后有手术助手，我直接叫你。”
林述走出手术室的时候，脑子里响了一声：
【清创缝合·蓝色碎片×1】
他看了一眼面板，【清创缝合·蓝色】现在变成【3/10】了。
第14章 继续留在急诊
下午来了一个老年患者。
七十多岁，咳嗽咳痰两周，
发热三天，当地诊所按肺炎治疗无效。
急诊接诊后查了血常规、C反应蛋白、拍了CT。
CT显示右肺上叶有一片实变影，但形态不典型，不像普通的大叶性肺炎。
胡斌看完CT后皱眉：“这片子不太对。像肺炎，但又不像。右上叶实变，伴空洞形成，周围有卫星灶。”
林述接过CT片子，对着阅片灯看了一会儿。
在右肺上叶的实变区内有一个薄壁空洞，周围散在几个细小的结节样阴影。
这个形态让他想起了一种病。
但是他还是要再确认一下。
他拿着听诊器走到患者床边。
患者呼吸音粗，右肺上叶区域听到细湿啰音，但更特殊的是。
在用力吸气末，听到一种干性的“呼哨”音，音调高，局限于固定的部位。
他在听到那个声音的瞬间，视野里浮现了淡灰色文字：
【肺部听诊特征识别：固定部位的高音调干啰音，结合CT右肺上叶空洞和卫星灶，高度符合肺结核的典型表现。建议完善痰涂片查抗酸杆菌、T-SPOT、PPD试验。】
林述把听诊器挂回脖子上，对胡斌说了一句：“胡老师，这个患者可能不是普通肺炎。CT上有空洞和卫星灶，右肺上叶固定部位有高调干啰音。我怀疑是肺结核，建议转呼吸科做结核排查。”
胡斌拿起CT片子又看了一遍：“空洞、卫星灶、固定干啰音……确实像结核。但结核现在不多见了，你可别误诊。”
“先转呼吸科做痰检和T-SPOT吧。如果是结核，早确诊早隔离，也避免传染给其他人。”
胡斌沉吟片刻：“行。你联系呼吸科。”
下午呼吸科的反馈来了：患者痰涂片抗酸杆菌阳性，确诊为肺结核，转入呼吸科隔离病房治疗。
林述收到反馈的时候，脑子里响了一声：
【心肺听诊·白色碎片×1】
晚上交班的时候，孙护士长把他拉到一边：“林医生，你下周是不是就要回普外了？”
“按计划急诊的轮转是这周末结束。”
“我跟胡医生商量了一下，我们想让你多留一周。”孙护士长说，“急诊科现在缺人，而且你上手快，很多活我们放心让你干。我跟普外科打了申请，陈主任那边还没回复。你自己愿意吗？”
林述想了想：“如果科里同意，我没问题。”
孙护士长笑了：“行，那我去跟陈主任说。”
林述回到普外科值班室的时候，已经很晚了。
走廊里安安静静，只有护士站的灯还亮着。
他推开办公室的门，看到自己的桌上放着一张纸条。
纸条上的字迹很陌生，不是方远志的，也不是赵智杰的。只写了一句话：
“你以为自己能一直这么顺下去？”
林述拿起纸条看了两秒。然后他把它翻了个面，背面什么都没有。
他把纸条折好扔进了垃圾桶，然后打开电脑开始写今天的急诊记录。
纸条被扔进垃圾桶的第二天早上，林述照常七点二十分到了急诊科。
他的生活没有因为一张匿名纸条发生任何改变。
至少表面上是这样。
他穿着白大褂、挂着听诊器、走进了抢救室。
孙护士长看到他走进抢救区，递过来一杯豆浆：“昨晚睡得好吗？”
“还行。”
“那就行。”孙护士长没再多说。
林述开始了一天的第一件事：查房。
抢救区的三张留观床上躺着三个病人。
林述挨个问了一遍，确认三人的生命体征平稳，在护士站的记录本上签了字。
上午九点，一个患者被家属推进来的时候，林述正在分诊台帮忙分流一个腹痛的中年妇女。他余光瞥到那张平车上的情况，立刻放下了手里的病历本。
推车上的女人看起来三十出头，脸色苍白，整个人蜷缩在平车上，双手捂着右下腹，眉头皱得快要拧成结。
她的呼吸急促，嘴唇干燥，显然疼痛已经持续了一段时间。
“医生，我妹妹肚子疼了三天。”推车的家属是个年纪相仿的男人，满脸焦急，“我们县医院看了两次，第一次说胃肠炎开了药，没好。第二次换了家医院说可能是阑尾炎，但血象不高，CT也没看到明显的阑尾增粗，不敢做手术，让我们来大医院看看。”
林述把患者推进抢救室，开始问诊：“什么位置疼？”
“右下腹。”女人的声音很虚弱，“一开始是整个肚子不舒服，这两天就固定在右下腹了，越疼越厉害，走路都疼。”
“有发烧吗？”
“有，昨天晚上烧到三十八度五。”
林述又追问了几个问题。
恶心、呕吐、大小便情况、月经周期。
女性的右下腹痛需要更全面的鉴别诊断，异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎都会引起类似症状。
家属回答说月经正常，没有怀孕可能。
林述给患者做了腹部查体。
麦氏点有明显压痛和反跳痛，闭孔内肌试验阳性。
高度提示阑尾炎的可能。
但县医院的CT没有发现明显阑尾增粗，血常规白细胞一万二，虽然偏高但不算极度升高，确实符合“不典型阑尾炎”的特征。
他拿起听诊器放在患者腹部听了一下。
肠鸣音减弱，符合阑尾炎早期肠麻痹的表现。
他正准备说“先做个急诊腹部超声看看”，手里的听诊器在移动过程中无意间滑过患者右下胸部。