那一瞬间，他听到了一个极其细微的声音，与呼吸同步的摩擦音，像丝绸摩擦的“沙沙”声。
他的手指顿住了。
他重新把听诊器放回右下胸部，仔细听了几个呼吸周期。
右肺底的吸气相确实有一个轻微但清晰的胸膜摩擦音，和呼吸同步出现，吸气末最明显。
林述的脑子里浮起一个疑问：一个右下腹痛的患者，为什么要听肺部？
但系统的淡灰色提示已经出现了：
【体征冲突提示：患者主诉右下腹痛+腹膜刺激征，符合阑尾炎表现。但右下胸存在胸膜摩擦音。该体征提示肺部/胸膜存在炎症病灶。右下肺叶紧邻膈肌，膈下病变如肝脓肿、膈下脓肿亦可刺激胸膜产生摩擦音。建议排查：①膈下感染（肝脓肿/膈下脓肿）源于阑尾炎穿孔引起的右膈下脓肿；②右下肺大叶性肺炎，可刺激膈肌诱发“假性腹膜炎”，导致类似阑尾炎的下腹痛。】
第15章 赵智杰的骄傲
林述停在原地的动作持续了两三秒。
然后他把听诊器从患者胸部移开，重新放在腹部，又仔细叩诊了一次腹部。
右季肋区叩诊浊音比左上腹略沉闷。
“之前发烧的时候有没有咳嗽咳痰？”林述问。
“有一点轻微的咳嗽，但没有很严重。”家属说。
“痰是什么颜色的？”
“白色的，不浓。”
林述把听诊器挂回脖子上，对护士说了一句：“先不急做腹部B超。
联系超声科，做一个床旁肝胆超声，重点是肝右叶和膈下区域。
同时开一个急诊肺部CT平扫。”
孙护士长正好从旁边走过：“你在怀疑什么？”
“阑尾炎的可能性确实存在，但她的体征有一点矛盾之处。”林述说，“右下肺底有胸膜摩擦音，右季肋区叩诊浊音偏闷。我怀疑阑尾炎可能已经穿孔形成了右膈下脓肿，或者她同时存在右下肺炎症。这两种情况都会刺激膈肌和胸膜产生摩擦音，而且肺炎继发的反应性腹膜炎会让疼痛集中在右下腹，跟阑尾炎几乎没法区分。”
“如果真是膈下脓肿，CT和超声都能看。如果是肺炎，CT也能确诊。”
孙护士长听完，没有多问，直接打电话联系超声科和CT室。
二十分钟后，超声结果出来了。肝胆胰脾扫描显示：肝右叶前方膈下间隙可见一约4×3cm的低回声区，边界不清，内可见少量积液。符合膈下脓肿的声像图表现。肝脏本身没有明显占位。
紧接着CT结果也出来了。肺部CT平扫显示右下肺叶片状实变影，胸膜增厚，伴有少量胸腔积液。
右下腹CT同时显示阑尾增粗、盲肠周围渗出。
右下肺叶的炎性实变影，就是引起胸膜摩擦音的原因。
右下肺炎刺激膈胸膜产生了那个“沙沙”声。
“两种情况同时存在。”林述对孙护士长说，“右下肺炎刺激了膈肌，引起反应性腹膜炎，导致‘假性阑尾炎’的症状。同时阑尾本身确实有炎症。她有典型的麦氏点压痛和反跳痛，闭孔内肌试验阳性。这是两个病同时发作，互相干扰了诊断。县医院只看到了阑尾的CT没有明确增粗，但没有注意到右下肺的改变，所以一直在阑尾炎上打转。”
“还有可能，是右下肺炎继发的免疫反应加重了阑尾的炎症。不管哪种，现在需要做两件事：抗生素覆盖肺部和腹腔感染，准备急诊阑尾切除术同时引流膈下脓肿。”
孙护士长看着他的表情变得有些复杂：“你确定要两个一起做？”
“让普外科和胸外科一起上台。”林述说，“普外做阑尾，胸外做膈下脓肿引流。一台手术全处理了。”
孙护士长去打电话了。
林述站在床边，看着患者被护士推进准备间。
家属追着他的脚步跑过来：“林医生，我妹妹到底什么病？”
林述快速解释了一遍。
家属听完之后表情从焦虑变成了震惊：“所以县医院没查出来，是因为肺炎的痛盖住了阑尾的痛？”
“可以这么理解。”
家属沉默了半秒，然后用力握了一下林述的手：“谢谢你，医生。真的谢谢你。”
家属去办手续了，林述站在急诊科走廊里，听到脑子里清晰地响了一声：
【诊断预判·紫色碎片×1】
他打开面板看了一眼：【诊断预判·紫色】现在是【3/10】。
这个病例给他最大的收获不是碎片。
而是当他无意中把听诊器滑过患者右胸、捕捉到那个胸膜摩擦音的时候，如果他当时没有停下来思考“右下腹痛为什么会有肺部体征”，这个患者可能就会被当成“单纯不典型阑尾炎”推进手术室。
到下午的时候。
整个急诊科都知道了上午那个“右下腹痛+右下肺炎+膈下脓肿”的病例。
普外科刘国栋和胸外科一个主治一起上台，做了阑尾切除+膈下脓肿引流。
患者术后情况稳定，转入普外科病房继续抗感染治疗。
林述下午三点去普外科看这个患者术后情况的时候，在医生办公室碰到了赵智杰。
赵智杰坐在电脑前写术后记录，看见林述走进来：“刚才陈主任在办公室夸你了。说‘一个规培生能有这个思维，很不错’。”
林述“嗯”了一声：“患者术后还稳定吧？”
“稳定。引流管引流通畅，生命体征平稳。”赵智杰说完这句，沉默了两秒。
然后他摘下眼镜擦了擦镜片，像是做了一个决定。
“林述，我们聊聊吧。”
林述拉开对面的椅子坐下。
赵智杰把眼镜戴上，看着他说：“我次跟说你让你‘小心点’，并不是威胁你。我是真觉得你做得太出挑了。你要知道木秀于林风必摧之。”
“什么意思？”
“就是有人会开始觉得你挡了他们的路。”赵智杰的声音压低了一点，“你要知道规培生留院的名额、进修的名额，这些东西都是有限的。你表现得太好，那些本来觉得自己稳了的人就会开始慌。他们不会想去想着怎么去努力，他们更可能想把你怎么搞下去。”
“你跟我说这个，是因为你也是‘那些人’之一？”林述问。
赵智杰沉默了一下。“我是。”
他说得很直白，“我不喜欢你。不是因为你这个人不好，是因为你的出现，让我觉得我自己不够好。我是从协和毕业进来的，本来我以为自己是这届规培生里最强的。结果你才干了一周就比我半年还出彩。”
“那你为什么还要告诉我这个。”
“因为我做不了背后使绊子的事。”赵智杰站起来，“因为那比正面输给你让我更难受。”
他拿起病历夹往外走，走到门口的时候停了一步：“你等着，我一定会把你比下去的。”
赵智杰走了。办公室又剩下林述一个人。
他靠在椅背上，望着天花板想了一会儿。
赵智杰这个人很复杂。
他嫉妒、他傲慢、他说话带刺，但他又坦诚。
这种人即使成了对手，至少你不会在他背后挨刀。
第16章 发热的小女孩
林述拿出手机看了一眼时间，下午三点四十。
急诊科那边今天给他排的晚班，所以他还有时间去心外科听今天那个病例讨论。
心外科的疑难病例讨论在四楼会议室。
林述到的时候，会议室里已经坐了十几个人。
心外科的副主任、高年资主治、住院总，还有几个进修医生。
坐在角落的一个中年男人，胸口别着“胸外科”的胸牌。
是今天跟他一起做膈下脓肿的胸外科主治。
对方看到林述走进来，微微点了一下头。
林述找了后排的位置坐下。
今天讨论的是一个复杂的心脏术后病例。
先天性心脏病矫正术后多年的患者，出现新的瓣膜反流和心功能下降，需要重新评估手术干预指征和方式。
心外科的副主任带着大家一条一条捋病例资料，从术前评估到术中操作到术后并发症，讨论得非常详细。
林述大部分时间在听，但他偶尔会低头在笔记本上记几个关键点。
他在医学院的课程里学过先心病，但临床层面的深入讨论是另一回事。
那些“为什么选了这种术式”“为什么这个患者术后出现了传导阻滞”背后是基于几百台手术经验总结出来的判断。
讨论会进行到一半的时候，心外科副主任忽然停下来看了他一眼：“你是普外科那个规培生？”
“是，老师。”
“坐近一点。远了你听不清，那边的投影白板看不清楚。”
林述挪到了前排。
会后，胸外科那个主治走过来，主动打了招呼：“林医生，我是胸外科的周明远。今天那台膈下脓肿引流，我们科主任看了CT之后说‘诊断很漂亮’。你当时怎么想到要听胸廓的？”
林述说：“患者在县医院被当成阑尾炎治了两天没好转，我觉得应该至少还有一个原因没被发现。查体的时候右下腹的体征有矛盾，反跳痛很重但肌紧张不够强，不像典型的穿孔性阑尾炎。所以就拓展了一下查体范围。”
周明远点了点头：“你这个思路是对的。”
“谢谢周老师。”
周明远拍了拍他的肩就走了。
林述站在心外科走廊里，在脑子里把刚才病例讨论的内容过了一遍。
然后他打开系统面板看了一眼。
【心肺听诊·白色碎片】仍然是5/10。
林述在心外科走廊里站了一会儿，然后走向了楼梯间。
晚上六点半，林述回到急诊科准备值晚班。
他刚走到分诊台，孙护士长就递过来一张纸：“普外科那边已经批了，你下周继续在急诊科留一周。”
林述接过纸看了一眼。
是陈卫国的签字。
“但有个条件。”孙护士长说，“下周你每三天回普外科上一天白班，两边轮着来。陈主任说你毕竟是普外科的人，不能把普外的基本功丢了。”
“行，没问题。”
林述把纸收好，准备去抢救室接班。
转身的时候，孙护士长在背后说了一句：“小林，你今天上午那个病人，家属给急诊科送了锦旗。你回头看一眼吧。”
林述回头看到了分诊台旁边的墙上新挂了一面锦旗。