第三页是影像描述。张萌盯着那行字，停住：
“胰头部见约四乘三点五厘米软组织肿块，边界不清，增强后呈低强化；肝内胆管、肝总管及胰管明显扩张，呈‘双管征’；胆囊增大。未见明确肝内转移灶。”
胰头占位，伴肝功能衰竭。
张萌太阳穴跳了两下。肝胆胰外科里最凶险、最考功力的类型之一。占位性质未明，肝功能又撑不住任何操作，一步踏错，后果收不回来。她指尖在病历纸边缘来回摩挲，脑子里飞快过教科书上的条目：鉴别诊断、减黄、分期、手术时机。每一条她都能说出大概，却总差一根线没串上。
她在纸上写两行字，又划掉。
双管征，CA19-9升高，胰头低强化肿块。第一个跳出来的诊断是胰腺导管腺癌。可越是这样典型的画像，越要问一句：有没有可能是那个“伪装者”？她拿笔在“IgG4”三个字母底下重重画了一道线。
接着是处理顺序。肝功能衰竭摆在眼前，任何根治性的念头都得往后放。减黄、保肝、纠正凝血，三步缺一不可。减黄之后呢？活检时机怎么定？如果是癌，可切除性的边界在哪里？几条路摆在眼前，她没敢挑定哪条。
这种事，一个人硬扛，容易漏。
她低头看了一眼手机。
屏幕亮着。微信里，顾北辰推给她的那个名字，安安静静躺在置顶。
出差前，顾北辰把协和肝胆外科林述医生的微信推给她，只说了两句话：“他比我懂胰腺。你有拿不准的，就问他。他人很好，不会嫌你烦。”
张萌当时没好意思加。后来面试日期定下来，她思来想去，还是发了好友申请。对面很快通过，备注写着“协和医院肝胆外科林述”。两人只在加好友那天简单打过招呼，之后没再说话。
第一次真正请教，是在这样的时刻。
她斟酌几秒，把病例拍照，连同影像描述一起发了过去。
广州上午九点四十五分，BJ也是上午九点四十五分。
协和医院肝胆外科，林述的办公室。
BJ九月，天高，蓝。阳光从窗户斜照进来，桌面文件发亮。林述刚查完房回来。
F-001的术前准备全部就位，周三上午的MDT开得顺利，传统术式组的麻醉预案、止血方案、术后ICU衔接逐项敲定，手术排在下周。
昨天下午那台胆囊，王思远全程没慌，手还是慢，但每个动作都做在该在的位置。林述站在对面看完，只说了四个字：“继续这样。”
他坐下，调出今早的RCT数据日志，正要复核，桌上手机屏幕亮了一下。
微信。张萌。
林述停了一下。他点开消息，先看到两张照片：一张病历首页，一张影像报告。下面长长一段文字，措辞客气，意思清楚：她在中山大学面试，刚拿到一个病例分析，胰头占位伴肝功能衰竭，四十分钟后要汇报，想请他帮忙看看方向。
看到“胰头占位伴肝功能衰竭”，林述的手指在杯沿上停了停。
他想起顾北辰登机前发来的消息：“张萌面试过了。九月去广州。”那句“面试过了”，说的是资格。真正的面试，是今天。
他放下咖啡杯，点开图片，放大，逐行看下去。
总胆红素两百八十七，直接胆红素为主，CA19-9四百八十六，双管征，胰头低强化肿块，INR一点六，白蛋白二十八。
他把这些指标在脑子里排了一遍。
老年女性，无痛性进行性黄疸，胆囊增大，双管征，CA19-9显著升高。胰腺导管腺癌的典型画像，几乎已经摆在眼前。
可越是这样典型的病例，越要防一手：自身免疫性胰腺炎是出了名的“伪装者”，影像上可以和胰头癌几乎一模一样，治疗方向却南辕北辙；胆道感染会让本已脆弱的功能更糟；肝功能衰竭处理不当，患者根本等不到手术那天。
顺序排出来了。
他没犹豫，拿起手机，开始打字。
微信对话框里，顶部是“张萌”两个字，头像是一张她自己的照片，逆光，看不清脸。
第236章 张萌的面试
消息一条条跳出来，左边是他的白色气泡，右边是她的绿色气泡，中间隔着时间戳，九点四十六分到九点五十一分，短短五分钟，往来六条。
林述：“先别慌，这个病例能分析。你把两件事拆开：占位是什么，肝功能为什么坏。”
张萌：“好。您说。”
林述：“影象双管征，胰头低强化肿块，CA19-9明显升高，首先考虑胰腺导管腺癌。但黄疸这么重、肝功这么差，你得先除外三件事：一是自身免疫性胰腺炎，IgG4查了没有？影像上可以很像癌，激素敏感，千万别漏；二是胆道感染，胆红素高、ALP和GGT都高，警惕急性胆管炎，先看有没有发热、白细胞；三是肿瘤肝转移或药物性肝损，腹部增强已经做了，药物史问一句。”
张萌：“IgG4没写，我记下了。肝功能衰竭的原因，您怎么看？”
林述：“梗阻性黄疸为主，胆汁淤积把肝功能压垮了，合并轻中度的肝细胞损害。处理上，减黄是第一位的。肝功能这个状态，扛不住手术，得先PTCD或者ERCP放支架，把胆道打通，胆红素降下来，肝功稳住了，才有资格谈手术。凝血差先上维生素K，纠正了再考虑穿刺活检。”
张萌：“活检什么时候做合适？”
林述：“减黄有效、凝血改善之后，做EUS-FNA。病理出来再定路：是癌，就看分期。能切，胰十二指肠切除；交界可切除，先新辅助化疗；不能切，就化疗为主。要是AIP，直接激素，几周黄疸就退了。”
张萌：“如果减黄之后，胆红素还是降得不好呢？”
林述：“找原因。支架位置对不对、有没有合并胆道感染、肿瘤有没有在进展。实在降不下来，就按不可切除先化疗降期，部分病人黄疸会跟着退。别硬等，也别硬上。”
最后一条，林述想了想，又补了一句：
“记住一句话：胰头占位伴肝衰竭，先救命，后治瘤。黄疸不退，一切都是空谈。”
对话框安静了两秒。张萌回：
“明白了。谢谢您，林医生。”
消息显示已读。
林述放下手机，重新拿起咖啡杯，喝了一口，看向窗外协和的楼群。顾北辰这会儿，大概正在会场哪个角落，一遍遍对着那页报告。那页报告里的每一组数据，有一大半，是他们俩一台一台手术熬出来的。
他把咖啡喝完，没再想这件事，低头继续复核RCT数据日志。
广州，中山大学附属医院，三楼会议室。
四十分钟到。张萌在纸上列好最后一遍提纲，把思路从头过了一遍。她看了一眼手机，林述最后一条消息还停在对话框里：“先救命，后治瘤。”她默念了一遍。
刚看到那几条回复时，她盯着屏幕没动。她原以为对面会丢来两句原则性提醒，或者一句“按教科书走”。林述没有。他一条条把鉴别诊断、处理顺序、活检时机、手术分层拆得清清楚楚，隔着屏幕，把她脑子里散乱的碎片重新拼成一张图。最后那句“先救命，后治瘤”，她盯着看了很久。
她把手机放下，开口。
“患者，女，五十八岁，以进行性梗阻性黄疸起病，病程一月，伴体重下降。影像上双管征，胰头低强化肿块，CA19-9显著升高。我的第一个诊断方向，是胰腺导管腺癌，这是最常见、也最需要优先排除的恶性可能。”
她的声音在安静的会议室里落下来，不快不慢。梁教授放下笔，身体前倾。周教授交叉的双手松开了。
“同时，我需要把它和三类情况鉴别开：第一，自身免疫性胰腺炎，影像可以非常相似，但激素敏感，需要查IgG4；第二，壶腹周围癌与胆管下段癌，同样是梗阻性黄疸的常见病因，要靠影像和内镜去分辨；第三，合并因素，胆道感染、药物性肝损，还有肿瘤转移本身对肝功能的影响。”
她停了一下，声音稳下来：“关于肝功能衰竭的原因，我倾向于梗阻性黄疸为主：胆汁淤积导致肝细胞损伤，叠加营养不良与凝血功能障碍，形成一个相互加重的循环。所以处理的第一步，先减黄，不动手术。PTCD或ERCP放置胆道支架，把胆道打通，同时保肝、补充维生素K纠正凝血、加强营养支持。”
“待胆红素明显下降、肝功能稳定、凝血改善之后，再做EUS-FNA明确病理。如果证实是导管腺癌，再根据可切除性分层：可切除的，行胰十二指肠切除术；交界可切除的，先行新辅助化疗；不可切除的，以系统化疗为主。如果病理提示自身免疫性胰腺炎，则激素治疗，预期几周内黄疸显著缓解。”
“我的核心逻辑是：先救命，后治瘤。黄疸不退，一切治疗都无从谈起。”
会议室里安静了一瞬。
梁教授摘下眼镜，擦了擦镜片，又重新戴上，看着她：“如果病理证实是腺癌，但减黄之后胆红素还是降不下来，你怎么选？”
这个问题，张萌刚才在微信里恰好问过林述。
她几乎没有停顿，流畅地接上：“先找减黄失败的原因。支架引流是否充分、是否合并胆道感染、肿瘤是否有进展。如果持续不降，说明肿瘤负荷大或局部进展明显，此时不宜勉强手术，应转向新辅助化疗降期，部分患者的黄疸会随肿瘤退缩而改善；若仍无法耐受，则以减症治疗和生活质量为主，不强求根治。”
她说完，会议室又安静了两秒。
梁教授没有立刻表态，只是拿起笔，在打分表上写了几行字。
他写了几行，比前面任何一个环节都久。旁边的周教授接过话头，问了她两个关于科研规划的问题：她想做哪条方向，三年内打算怎么铺。她答得规矩，条理没乱。
最后一个环节，是自由提问。
王副院长问了她职业规划与家庭安排。
张萌答得很实在：她的家人在南方，母亲身体不好，她希望离得近一些，也愿意把全部精力投入这边的临床与科研工作。
她说这些话的时候，声音很平，没卖惨，也没刻意煽情，就是陈述一个她早已想好的事实。
第237章 胆瘘之夜
周教授点了点头，正要结束，梁教授却开口。
“你刚才自我介绍里提到，你关注复杂肝胆胰疾病的微创治疗进展。”他说，“简历里你还写了一段，叫‘分段微创术式’。那个数据，是哪个中心的？”
张萌握笔的手紧了紧。
这个问题，她等过。
“是协和医院肝胆外科，林述医生的中式分段微创术式。”她尽量让声音平稳，“林医生针对复杂性复发性肝包虫病设计的原创术式，目前正在开展全球首个多中心随机对照研究，联合苏黎世、梅奥和国内五家中心。现有数据里，术后并发症发生率、肝功能保留率都明显优于传统开放术式，目前研究还在推进中。”
梁教授沉默了两秒。
“你那个改良术式数据，是谁的？”他又问了一遍，声音不高。
“是协和林述的。”张萌说。
梁教授看着她，笑了一下：“我知道他。”
会议室里静了一下。
张萌没接上话，手指在简历边缘按了按。
梁教授合上面前的打分表，语气平和地说：“那台欧洲的手术，我全程看过直播。他的东西，我研究过。你刚才那个病例分析的思路，很好。很‘林述’。”
他停了一下，语气随意地补了一句：“他那个术式的研究，我本来还想问问你，愿不愿意做这边的分中心联络人。看来不用我问了。”
张萌喉咙发干，攥着的手指又松开。她张了张嘴，没找出合适的话，弯腰鞠了一躬：“谢谢各位老师。”
梁教授点头：“面试就到这里。后续会有人通知你结果。”
走出会议室时，她的腿有点软，后背却挺得笔直。
走廊尽头的窗开着，广州九月的风涌进来，闷热里有一点潮气。她靠在窗边，站了一会儿，把这两小时从头到尾过了一遍：自我介绍、病例分析、那个关于改良术式数据的问题，还有梁教授那句“我知道他”。
她低头掏出手机，点开那个对话框，打了一行字，又删掉，又打了一遍，终于发了出去。
北京，协和医院。
林述的手机亮了一下。他拿起来，是张萌：
“林医生，面试结束了。面试官问我，‘你那个改良术式数据是谁的？’我说是协和林述的。他说‘我知道他。’”
林述看着这行字，看了两秒，笑了一声，很轻。
他想起顾北辰在安检口前，把领带正了又正，说等她在广州安顿好了，你要是休假，过来，我做东。又想起昨晚走廊里，顾北辰说“还没想好。去了再说”时，话说得没底。
他没有多问，只回了一句：
“恭喜。等你的好消息。”
发完，他放下手机，重新拿起那摞RCT数据日志，低头翻到刚才那一页。窗外，BJ九月的天很蓝。
面试结束后，梁正平在记录上添了一行：该生对微创技术路线的理解深入，与协和林述有协作基础，建议作为分中心联络人培养。
张萌走出那栋楼，在楼下给顾北辰回了一条消息，只有四个字：
“我面完了。”
她没提结果。广州的太阳照下来，凤凰木的花落了一地。她站在花坛边，手机握在手里，楼上会议室的窗帘还半拉着。
深夜十一点四十分，协和肝胆外科病区的走廊里，脚步声一响，回声就跟着荡开。
白班的喧闹早散了。应急地灯昏黄，护士站的白灯亮着，整条走廊就这一处整夜不灭。病房门大多虚掩，门缝里漏出床头灯的光，偶尔传出一两声咳嗽，很快又沉下去。陪护家属在走廊尽头的休息区打盹，脑袋一点一点，快垂到胸口。
值班护士小刘刚给三床测完夜间体温，低头在护理记录本上落笔，桌上的内线电话响了。她接起来，听了一句，手指停在记录本上，笔尖洇开一个小点。
“林医生，五床F-001，引流液不对。”