【异物取出·紫色碎片×1】
【当前进度：3/10】
他走出操作间的时候，方远志在走廊里等他。“手术做完了？”
“做完了。”林述说，“异物取出来了，孩子已经没事了。”
方远志跟着他走回急诊科，两个人并排走了一段。
方远志说：“林述，你今天从天台回来之后脸色不太对。是有人跟你说了什么吗？”
林述想了想，决定跟方远志说一部分：“是吴浩，他承认了那些匿名纸条都是他送的。但他说还有其他人也动了。”
“还有别人？！”方远志的声音高了半度又压回去，“谁？”
“他说他也不知道。”
方远志深吸了一口气：“林述，你到底得罪了多少人？”
“我没有得罪任何人。”林述说，“我只是做得比别人做得更好而已。”
第24章 宫外孕
晚上十一点半，急诊科稍微安静了一点。
林述坐在医生办公室写今晚的急诊记录。
方远志下班了，孙护士长也交班走了。
空荡荡的办公室里只有键盘敲击的嗒嗒声。
他写完了最后一个病例的记录，关上电脑。
他的脑子里忽然跳出了一个念头。
诊断预判的碎片掉落条件是什么？从目前的经验来看，它似乎跟“在非典型病例中做出正确决策”强相关。
主动脉夹层、左心房黏液瘤、低血糖脑病、膈下脓肿合并肺炎、垂体腺瘤。
这些病例没有一个是一眼就能看出来的，都需要他注意到一个容易被忽略的细节然后顺着线索推下去。
诊断预判的碎片掉落的频率，取决于他遇到“非典型病例”的频率。
而在急诊科，非典型病例的比例其实不低。
因为急诊科本身就是各种疑难杂症的第一道关卡。
心肺听诊需要“有临床意义的异常心音或呼吸音”才能触发掉落。
诊断预判需要“复杂决策”才能触发掉落。
两种技能的不同掉落条件决定了它们的积累速度。
心肺听诊的触发条件更窄，只取决于病例本身是否存在有意义的听诊异常；而诊断预判的触发条件更宽，任何需要他“多想一步”的病例都有可能掉落。
这意味着，如果他想尽快完成第一个紫色合成，应该把重心放在“拓宽诊疗思路、多做鉴别诊断”上，而不是单纯地期待发现更多的异常听诊体征。
他在心里记了一笔，然后站起来关了办公室的灯。
林述在急诊科轮转的第十九天。
他已经不再是那个需要站在分诊台旁边等护士分派任务的规培生了。
现在的他，可以自然地接过分诊护士递过来的任何一份病历，看一眼主诉就开始自己的判断路径，然后迅速给出初步诊疗方向。
早上九点来了一个慢性咳嗽的中年男人。
患者表示自己咳嗽三个多月了，白天轻、夜间重，看了几家诊所和社区医院，一直按“支气管炎”治。
阿莫西林、头孢、阿奇霉素都换了一圈，没有任何作用。
林述接了这份病历。
他看了一眼患者的年龄。
四十八岁，男性，有二十年的吸烟史。
然后他问了一句话：“你晚上睡觉的时候有没有被憋醒过？”
患者想了想：“有时候会，半夜突然坐起来喘几口气才能再睡。我一直都以为是我抽烟抽多了的原因。”
“有没有腿肿？”
“没有。”
林述把听诊器放到患者前胸，听了心音和双肺呼吸音。
然后他把听诊器移到了患者仰卧时的颈静脉区域，轻轻按压患者的右上腹，同时观察颈静脉充盈度的变化。
“你吸气的时候，颈静脉有没有鼓起来？”
患者显然没有听懂林述的意思。
但林述的视野里已经浮现了淡灰色的文字提示：
【体格检查异常识别：肝颈静脉回流征阳性。提示右心功能不全。结合慢性咳嗽、夜间憋醒、吸烟史，高度警惕慢性阻塞性肺疾病合并肺源性心脏病。建议完善肺功能检查、心脏彩超评估右心功能。】
“你这个病不单纯是支气管炎。”林述对患者说，“你的咳嗽和半夜憋醒可能跟心脏有关系。因为肺的问题长期没控制好，影响到了心脏功能。我们需要做一个肺功能检查和心脏彩超，确认一下具体情况。”
检查结果出来：肺功能提示重度阻塞性通气功能障碍，FEV1/FVC比值只有52%。心脏彩超显示右心室扩大，三尖瓣中度反流，肺动脉高压。
典型COPD合并肺心病的表现。
患者转呼吸科住院治疗，走之前拉着林述问了一堆注意事项。
林述一一解答之后，听到脑子里响了一声：
【体格检查·白色碎片×1】
【当前进度：3/10】
下午的时候救护车送来一个急性腹痛的年轻女性。
患者二十多岁，剧烈下腹痛，伴恶心呕吐，面色苍白。
林述接诊后的第一步不是查体，而是问：“末次月经什么时候？”
患者说：“上个月中旬，正常的。这个月还没到日子。”
“有没有可能怀孕？”
患者犹豫了一下：“……有可能。”
急诊超声结果出来：右侧附件区可见一混合回声包块，盆腔有少量积液。HCG阳性。“异位妊娠破裂。”
林述的判断没有任何悬念，“马上联系妇科，急诊手术。”
患者被推往手术室的过程中血压就开始掉了。
林述在推床旁边压着她的腹部减少移动，同时指挥护士：“开放第二条静脉通道，加快补液速度。准备输血。”
妇科的手术团队接手后，林述退出了手术室。
他站在走廊里，看着手术室的灯亮起来，脑子里“叮”了一声：
【诊断预判·紫色碎片×1】
【当前进度：6/10】
下午林述正在写急诊记录的时候，他的手机震动了一下。
是院办王敏发来的短信：“林医生，上次聊的事情已经基本核清楚了。有些书面材料需要你补个签名，下周一到我办公室来一趟。”
林述看了一眼短信，回了一个“好的，王老师”。
他并没有多问“核清楚了”具体是指什么。
但短信的措辞是“基本核清楚了”。
这就意味着院办那边已经做出了判断。
如果真的是“越权决策”被认定成立，王敏就不会用“核清楚了”这种中性词，她会直接说“有需要你整改的地方”。
这就意味着，吴浩的举报在院办层面已经被判定为不成立。
至于那个“未知者”有没有留下其他材料，还是个未知数。
傍晚。
林述和白班的急诊医生交接完毕，准备回普外科病房看一眼就下班。
他走过分诊台的时候，看到方远志正在跟一个老年患者解释什么东西，语气非常耐心得。
现在的他已经不像第一天进急诊时那个手足无措的菜鸟了。
方远志看到林述过来，冲他抬了一下下巴。
“林述！”方远志跟患者说完话后快步走过来，“你今天那个宫外孕是怎么诊断出来的？”
“就是正常判断而已。”
“正常判断？”方远志难以置信，“育龄期女性下腹痛查HCG。这个谁都学过，但只有你在急诊遇到腹痛女患者的时候真的问了月经史和妊娠可能。我之前在消化科也看过下腹痛的女性患者，有几个实习医生问都没问就开CT去了。”
林述拍了拍他的肩膀鼓励道：“你平常多注意观察的话，你也可以的。”
第25章 精准判断气胸
晚上六点半，林述回到普外科病房查房。
今天病房里相对安静。
他从第一床开始挨个看了一遍。
术后恢复的胆结石患者、等待手术的甲状腺结节患者、明天要做胃镜的复查患者。
每个患者的生命体征平稳，切口愈合良好，没有特殊主诉。
他签了巡视记录，准备下班。
走回值班室的时候，他的目光无意间扫过自己的办公桌。
桌上多了一张纸条。
他走过去拿起来。
纸条上只有一行字：“别再往上走了。”
林述盯着那几个字看了很久。
这不是吴浩的笔迹。
写这个纸条的人，在写的时候刻意将字迹压得很轻，像是怕被人认出来。
这有人在警告他：他的路走得太快，他触碰到了某些不该碰的东西。
林述没有把它撕掉，也没有扔掉。
而是把它夹进了那个“行政相关”的文件夹里，锁好了柜门。
周六早晨。