一台开腹胆囊切除术，不算大手术，但主刀是刘国栋，二助是林述。
刘国栋的手术风格还是跟以前一样。
快、糙、雷厉风行。
但现在林述站在一助的位置上，看到的东西比第一次拉钩的时候多了太多。
刘国栋切开腹壁、暴露胆囊、分离胆囊三角、夹闭血管、切除胆囊、关腹。
林述在他的视野里发现了一个细节：刘国栋在分离胆囊管的时候，操作的手指有轻微的停滞，大概半秒，像是触摸到了一个质地异常的区域，然后又继续了。
手术结束后，刘国栋脱了手套就走。
林述留在手术室里帮周姐收拾器械，他的脑子里在想那个半秒的停滞。
按理来说一台常规胆囊切除，刘国栋做了几百台，闭着眼都能做。
那半秒的停滞。可能只是因为手感不适，也可能是他摸到了什么异常但他没有说。
下午两点，十二床的术后患者陈阿姨，五十三岁，腹腔镜胆囊切除术后第三天。
她早上说伤口痒，林述让方远志给她换了药。
下午两点，方远志急急忙忙从病房跑回来：“林述，十二床的切口渗液了！黄绿色的！还闻着有味！”
林述立刻放下手里的病历本，快步走进十二床的病房。
陈阿姨躺在病床上，表情有点紧张：“医生，我这个伤口怎么流东西出来了……”
林述走到床边，拉开陈阿姨病号服的下摆。
切口敷料被黄色液体浸透了一个硬币大小的区域，边缘有轻微的潮红。
他戴上手套，揭开敷料，看到切口的下段有少量黄绿色渗液从缝线间隙里渗出来，量不大但颜色和气味都提示感染。
切口感染。
腹腔镜手术的切口非常小，通常恢复很快，但肥胖患者或糖尿病患者的切口更容易发生感染。
陈阿姨BMI指数三十四，有糖尿病史，切口皮下脂肪厚，血供差。
是典型的切口感染高危人群。
林述让方远志推来清创换药车。
他戴上无菌手套，小心地拆开了切口的缝线。
拆到第三针的时候，一股淡黄色的脓性分泌物从皮下涌了出来。
他用无菌棉签蘸取了分泌物送细菌培养，然后用镊子轻轻分开皮肤边缘，看到皮下的脂肪层已经出现了少量液化坏死。
“皮下脂肪液化伴感染。”林述对陈阿姨说，“不是什么大问题，但切口需要重新清创换药，暂时不能再缝合，每天换药等它慢慢长起来。后续血糖必须控制好，血糖不稳定，伤口就很难愈合。”
他用了二十分钟完成了清创。
剪除失活的脂肪组织、冲洗伤口、填入引流条、更换敷料。
林述操作的时候方远志在旁边当助手递器械，他看到林述的手指在切除坏死组织时稳得像是手术台上的操作。
“你这个清创做得像做手术一样。”方远志说。
“伤口清创本质上就是一个小手术。”林述把最后一块敷料贴好，“尺寸不同而已。”
他摘掉手套去洗手的路上，脑子里响起了一声清晰的提示。
【清创缝合·蓝色碎片×1】
【当前进度：5/10】
林述在洗手池边冲了冲手上的消毒液，心里盘算了一下。
清创缝合5/10，创伤急救4/10。
蓝色技能的两个主力差不多齐头并进，蓝5和蓝4。
距离系统提示的“累计合成蓝色技能2个”还有相当的距离。
但他今天的活还没完。
下午三点半。
急诊科打电话到普外科病房：“林医生在吗？急诊收了一个急腹症的，怀疑阑尾炎穿孔，想请普外科急会诊。”
林述接了电话之后拿起白大褂往外走。
方远志跟在他后面：“需要我一起吗？”
“来。”
急诊科。林述推开门走进去的时候。
急诊抢救区的一张推床上躺着一个二十岁出头的男青年，面色苍白，满头大汗，双手捂着右下腹蜷缩成虾米状。
旁边的家属应该是他的母亲，急得一直在擦眼泪。
“患者男性，二十二岁，右下腹痛两天，今日加重，发热三十八度六。”急诊值班医生快速汇报，“查体右下腹肌紧张、压痛、反跳痛阳性。血常规白细胞一万五，中性粒细胞比例92%。我们做了急诊腹部CT，显示阑尾增粗，直径约1.2cm，周围脂肪间隙模糊，已经有少量腹水。”
林述走到床边，先问了患者疼痛起始时间、性质、放射方向和伴随症状。
然后他做了一个快速的腹部查体。
麦氏点压痛、反跳痛、闭孔内肌试验阳性。
经典的急性阑尾炎表现，而且CT已经确认阑尾增粗和周围渗出。穿孔前期的表现。
“急性阑尾炎，已经接近穿孔了。”林述说，“需要立即手术。联系手术室，做腹腔镜阑尾切除术。方远志，你帮我写急会诊记录。”
方远志在旁边快速地记录。
林述转身跟患者母亲做了术前谈话，签字，患者被推往手术室。
第36章 早期直肠癌
刘国栋今天下午没有手术安排。
林述联系的是另一位普外科主治李远。
三十多岁，手术风格比刘国栋慢一些、细一些，操作格外讲究层次分离。
李远看到林述走进手术室的时候说了一句：“听说你在陈主任那组了？”
“是的，李老师。”
“那今天这台阑尾，你主刀，我指导。”
林述听到这句话的时候，手上的动作停了一拍。然后他说：“好。”
腹腔镜阑尾切除术是普外科最基础的手术之一，林述在入职第三周跟着刘国栋做过几台的二助，但“主刀”是完全不同的角色。
从打戳卡、建立气腹、腹腔探查、分离阑尾系膜、结扎阑尾根部、切除、取出标本、冲洗腹腔。
所有步骤都由自己完成，主刀的操作手感和二助的配合感是两种完全不同的体验。
林述站在手术台前，在李远的注视下开始了操作。
建立气腹、置入戳卡、置入腹腔镜。
镜子进入腹腔的第一眼。
右下腹可见大网膜包裹，阑尾区域的肠管粘连，阑尾本身增粗、充血，尖端已经有些发黑，有少量脓性渗出积聚在右髂窝。
他先用抓钳把大网膜推开，暴露阑尾区域。
然后他开始分离阑尾周围的粘连。阑尾系膜因为炎症变得水肿增厚，血管脆性增加，分离的时候稍有不慎就会撕裂出血。
林述放慢了操作速度，用双极电凝先凝固再切断系膜血管。
李远站在旁边，没有出声。
他只是看着林述的每一个操作步骤，偶尔点一下头。
林述的分离钳在系膜中行进，血管凝固、切断、系膜逐步游离，然后他显露了阑尾根部，用套扎器在根部做了两道结扎，在结扎远端切断阑尾。
阑尾标本被装入标本袋取出，腹腔冲洗、吸尽积液、检查无活动性出血后，关腹。
一台标准的腹腔镜阑尾切除术，从建立气腹到关闭戳孔，全程三十五分钟。
李远在手术结束脱手套的时候说了一句话：“你以前做过腹腔镜主刀？”
“没有。”
“那你很不错。”李远说，“系膜分离的时候血管没有撕破，根部结扎的位置也足够靠近盲肠。很多第一次主刀的人这两步都做不好。”
林述洗了手。
他在更衣室里脱洗手服的时候，听到脑子里的提示：
【常规手术操作·蓝色碎片×1】
【当前进度：1/10】
一个新的蓝色技能条目。
系统把这类基础常规手术归为一个更通用的技能分类。
下午五点半，林述回到普外科病房的时候。
方远志已经把他不在期间的病房情况整理好了。
十二床陈阿姨的切口引流条更换了一次，引流液量减少；九床直肠癌术后患者的复查血常规出来了，白细胞降到一万一，体温正常，吻合口漏的风险降低了。
方远志把记录递给他的时候说了一件事：“九床病人的家属下午来找你，问你在不在，我说你在做手术，她就走了。不过留了一句话，说明天上午再来赵你，说有个事想问问’。”
“好的。”
林述看了一眼九床的病历。
患者直肠癌术后，目前恢复平稳，没有明显的并发症。
家属要来问什么？可能是关于术后的治疗安排、辅助化疗的方案、或者是康复后的随访计划
但明天上午的事明天再说。
晚上六点半，白班结束。
林述和方远志一起走出住院楼大门的时候，方远志忽然问道：“林述，你今天在急诊做的那台阑尾手术……是你主刀的？”
“李老师在旁边看着的。”
“那他为什么让你主刀？一般来说规培生不是只能做一助吗？”
林述想了想：“可能他觉得我能做。”
方远志沉默了一会儿。
然后他说：“林述，你觉得我什么时候能主刀一台阑尾？”
“等你把普外科的十二张床管满一个月，你就能了。”
方远志天真的相信了，还认真地点了点头。
第二天林述到普外科病房的时候，护士站的值班护士告诉他：“九床的家属来了，在病房等您。”