林述站起来走出了办公室。
方远志从后面跟上来：“我跟你一起去。“
两个人沿着连廊快步走向急诊科。
进了急诊科大门后，加快脚步走向了抢救室。
急诊科的值班医生看到他进来，直接指了一下抢救室的方向：“三床，四十八岁男性，腹痛呕吐一天，腹胀明显。腹部立位平片看到多个气液平。“
林述走进抢救室，接过值班医生递过来的平片放在阅片灯上看了看。
小肠扩张明显，可见阶梯状液平，符合完全性肠梗阻的影像表现。
他又看了看患者的面色和腹部形态，患者的腹部膨隆，腹围明显增大。
林述走过去开始查体。腹部膨隆、腹肌柔软、肠鸣音亢进。典型的机械性肠梗阻体征。他按顺序做了触诊，在患者的左下腹触及到一块质地偏硬的“团块“状区域，大约四指宽，边界不太清楚，轻微压痛。
“你平时大便规律吗？“林述问。
“不太规律……有时候好几天一次。“
“最近有没有变细？“
患者想了一下：“好像比以前细了一点，但没有特别注意。“
林述收回手，对急诊科值班医生说道：“高度怀疑结肠肿瘤引起的肠梗阻。CT之前应该做过了吧？“
“做了，在这里。“值班医生把CT片子递过来。林述接过去放在阅片灯上。乙状结肠段见一段不规则增厚的肠壁，呈环周生长，管腔明显狭窄，近端结肠极度扩张，远端结肠塌陷。符合乙状结肠癌伴完全性肠梗阻的典型表现。
“需要急诊手术。“林述说，“患者现在没有腹膜炎体征，可以尝试术中结肠灌洗后做一期吻合。如果灌洗效果不好，做Hartmann也可以。但需要尽快上台，肠道扩张时间长了有穿孔风险。“
“行，那这个病例你来接。“急诊科值班医生说，“术前准备让普外科自己做。“
林述把CT报告、平片和患者的病历全部收好，转身对方远志说：“你去联系手术室，排一台急诊手术。我来负责术前谈话。“
方远志跑了出去。
第40章 方远志第一次上台
林述拿起床头柜上的电话拨了患者家属的电话：“喂，我是普外科医生林述，您先生的情况需要马上做急诊手术，请您尽快到医院来签手术同意书。“
家属说马上就到。
林述挂掉电话后站在抢救室的门口等了一会儿。
急诊科的走廊里人来人往，护士推着平车过去，家属拎着暖水瓶在走道里穿行。
他靠着墙站了一小会儿，听到自己的呼吸平稳地起落着。
不知道是创伤急救圆满之后的新变化，还是单纯因为他这几天睡得稍微好了一些。他对急诊科这个环境的焦虑感明显下降了。
以前他走进急诊科的时候心里会绷着一根弦，现在那根弦变软了。
方远志从走廊另一头跑回来：“手术室空了一间，今晚八点可以上。“
“好。“林述说，“联系麻醉科排班，通知住院总签字。“
方远志又跑走了。
晚上七点五十分，手术室的灯亮了。
林述走进手术室之前做了三件事：第一，跟赶到医院的家属完成了术前谈话并签字；第二，在急诊科病床边做了最后一次腹部查体确认体征没有恶化；第三，在更衣室的洗手台前站了三十秒，把整个手术流程在脑子里过了一遍。腹腔探查、游离乙状结肠、肠系膜血管处理、离断病灶、端端吻合或造口决定、冲洗关腹。每一步的解剖结构、潜在风险点、备选方案，都在诊断预判圆满技能的辅助下形成了一条清晰的决策链。
他换好洗手服走进手术室的时候，方远志已经站在二助位置上了。
方远志今晚主动要求跟这台急诊手术，他说：“你主刀，我做二助。我想看一次完整的手术流程。”
刘国栋穿好手术衣站在一助位置。
戴好手套之后点了点头：“开始吧。”
林述接过手术刀，从脐下正中开始向下切开了腹壁。
腹直肌前鞘被切开、腹直肌被分离、腹膜被打开。腹腔敞开的瞬间，扩张的乙状结肠从切口里鼓出来，肠壁水肿、颜色暗红，表面血管充盈，腹腔内有少量黄色腹水。
他先做了全腹腔探查。肝脏表面光滑，没有转移结节。
胃和十二指肠未见异常。
小肠扩张明显但血运尚可，没有坏死。
结肠近端扩张到横结肠水平，远端在乙状结肠处形成瓶颈。
他在盆腔入口位置找到了病灶。
一段约五厘米的环形肿瘤，肠壁增厚、质地硬韧，肿瘤近端的肠管扩张到直径约八厘米，远端的肠管正常。
“肿瘤在乙状结肠中段，环周生长，管腔完全堵塞。”林述说，“近端肠管扩张明显，但肠壁活力尚可。远端肠道塌陷，没有梗阻。”
刘国栋“嗯”了一声：“你做你的判断。我只看。”
林述开始游离乙状结肠。
他先沿着乙状结肠系膜的左侧开始，用锐性分离结合钝性分离，逐步暴露出肠系膜下动脉的走行。
左输尿管在腹膜后呈淡白色条索状，他用示指轻轻触了一下确认位置。
没有误伤。
肠系膜下动脉从腹主动脉发出后分出左结肠动脉和乙状结肠动脉，他在离肿瘤近端约八厘米的位置找到了分支血管，用血管夹夹闭后切断。
游离到肿瘤远端约五厘米的位置时，他看到了一条较粗的血管走行在直肠系膜内。
直肠上动脉的分支。
“直肠上动脉的末端分支，需要结扎。”林述说，同时用手探了一下直肠周围的间隙，“直肠系膜间隙清晰，没有明显粘连。”
他用缝线结扎了那支血管，然后用切割闭合器在肿瘤远端约三厘米处离断了直肠。
切割闭合器的钉合线完整，断端无活动性出血。
近端的乙状结肠在肿瘤上方约八厘米处同样用切割闭合器离断，整段肿瘤标本被完整取出。
接下来是决策点。
他看了一看近端结肠和远端直肠的断端。
两个断端的血运都良好，没有缺血表现。腹腔内的污染程度属于中等。
有少量腹水，但没有大便渗漏或明显的化脓性感染。
患者的术前全身状况尚可，没有严重感染性休克，没有严重的基础疾病，ASA评分在可控范围内。
“做一期吻合。”林述说，“端端吻合，双层缝合。后壁先用间断缝合，前壁再用连续缝合加强。吻合口周围放置引流管。”
刘国栋站在一助位置，全程没有干预也没有提示。
他只是在林述说出“做一期吻合”的时候微微点了一下头，幅度很小，只有站在对面的林述能注意到。
林述开始做吻合。
后壁的间断缝合共六针，每一针都穿透了浆肌层和黏膜下层，针距均匀，打结的张力恰好。
每打完一针，他都会在进针点和出针点之间留一段约一毫米的缝线作为“牵拉线”，等六针全部打完之后再依次收紧、打结、剪线。
这是一个标准但需要熟练度的操作手法。
如果缝线张力控制不好，吻合口的平整度会受影响，影响愈合质量。
六针全部完成后，他将肠管端对端拉拢，收紧缝线，打结。
后壁吻合完成。前壁用连续缝合加固，进针出针的间距维持在一厘米左右，缝线从肠管腔内穿出后不打结，保持一定张力继续缝合，直到整条前壁被覆盖完毕。
吻合完成后，林述用温生理盐水冲洗了吻合口表面，确认没有渗液，然后放置了一根腹腔引流管在吻合口后方。
关腹。腹膜、腹直肌前鞘、皮下组织、皮肤，每一层分层缝合。
“关腹你来。”林述对方远志说。
方远志拿着持针器的手顿了一下：“我关？”
“腹壁的关腹你跟手术记录做一遍，我盯着。”
方远志深吸一口气，接过持针器。
林述站在旁边看着。方远志的第一针进针角度偏斜了一些，但林述没有出声。方远志自己停了一下，调整了角度后重新进针，第二针的位置就准了。腹膜连续缝合、腹直肌前鞘间断缝合、皮下组织缝合、皮肤缝合。每一步方远志都做得慢，但没有出现明显的错误。
做完最后一针的时候，方远志的额头全是汗。
“做得不错。”林述说，“下次可以再快一点，但手不要急。”
第41章 腹腔镜手术配合（圆满）
方远志点了点头，他的嘴角压不住地往上翘了一点点，但很快就收住了。
林述摘掉手套，在手术记录单上签了字。他走出去的时候，脑子里响了一声：
【腹腔镜手术配合·蓝色碎片×1】
【当前进度：10/10。】
【检测到可合成技能：腹腔镜手术配合（蓝色）。是否合成？】
林述站在手术室门口的走廊里。他看了一眼方远志还在里面收拾器械的背影，然后闭了一下眼睛说了一个字：“是。”
【合成中……】
【腹腔镜手术配合·蓝色碎片 10/10已融合。】
【技能晋升：腹腔镜手术配合（进阶）→腹腔镜手术配合（圆满）。】
【圆满效果说明：宿主从此进行任何腹腔镜手术配合时。视野暴露精准度100%，器械传递预判率100%，可提前一步根据主刀操作节奏预测下一步所需的器械。可精准保持摄像头方向与主刀操作视野的一致性，不需要主刀口头调整镜头角度。可独立完成腹腔镜下的组织牵拉、暴露、吸引、止血等全部辅助操作，无需额外提示。】
【专属特权已激活：“镜头意识”。宿主操作腹腔镜摄像头时，可自动维持最佳视野角度，使主刀在操作中无需因视野不佳而中断操作。配合任何主刀风格均可自适应调整配合节奏。】
林述睁开眼睛的时候，方远志正好从手术室里出来：“你怎么站在门口发呆？”
“在想明天的手术排期。”林述说，“走吧，去写术后记录。”
晚上十点，林述在值班室写完了急诊结肠癌手术的术后记录。
他关了灯，在值班室的床上躺下来
第二天早上交班前，林述被陈卫国叫到了办公室。
陈卫国坐在办公桌后面，保温杯里的茶已经泡开了，茶叶在水面上缓缓展开。
“昨晚那台急诊结肠癌，刘国栋说你做了端端吻合？”陈卫国问。
“是的。因为术前评估患者全身状况良好，腹腔污染程度有限，远端直肠血运良好，做一期吻合的条件足够。”
“吻合口你用的什么缝法？”
“后壁间断，前壁连续。”
陈卫国喝了一口茶：“你观察过吻合口的血运吗？做完之后有没有看到可疑的缺血区？”
“观察了。吻合口周边肠壁颜色红润，边缘有活跃的毛细血管搏动。”
陈卫国点了点头：“有一件事跟你说。下周一普外科有一台胰十二指肠切除术，患者胰头癌，术前评估可切除。你来做一助。”