“我跟您上？”
“不是我主刀。是李远老师主刀。我做二助。”
李远是普外科三位主治医师中资格最老的一个，擅长肝胆胰手术，技术稳健、风格谨慎。
胰十二指肠切除术让他主刀、陈卫国做二助，意味着这台手术的难度和重要性比常规的胰十二指肠更高。
“您让我做李远老师的一助？”
“你以前在手术台上的表现，证明了你有做这个一助的能力。李远需要有人配合他的操作节奏，你上刚刚好。”
林述说：“好。”
上午九点，林述查完房回到办公室。
方远志已经坐在工位上了，面前摊着一本《外科学》在做笔记。
看到林述进来，方远志合上书：“林述，昨晚那台手术的视频录下来了，你要是想看我可以拷一份。”
“不用。我回去翻手术记录就够了。”
方远志迟疑了一下，然后问：“林述，周主任找你干嘛啊？”
“下周。李远老师要主刀一台胰十二指肠，我做一助，陈主任做二助。”
方远志倒吸了一口气：“胰十二指肠……一助？你才来了三个月！”
林述在自己的工位上坐下，开了电脑：“三个月和三年，区别不是时间长短，而是能做到什么样，你能做什么。”
方远志没接话，低头翻开书继续看。
但他翻书的速度明显比刚才慢了。
下午，普外科例行的大查房结束后，李远把林述叫到了办公室谈下周胰十二指肠切除术的术前准备。
李远是个五十岁左右的中年男人，头发有些花白了，但手指保养得很好，修剪整齐的指甲边缘光滑。
他说话的时候语速很慢，每一个字都像是事先斟酌过一样。
“胰十二指肠切除术的关键步骤有三步：游离、吻合、止血。”李远说，“每一步都依赖一助的配合。我需要你做到三件事。第一，游离阶段，我需要你帮我持续稳定地暴露胰颈后方间隙；第二，吻合阶段，我需要你在我缝合的时候帮我精确地牵开周围的组织，不要让任何一个辅助器械挡住我的针尖视野；第三，止血阶段，我需要你在看到任何可疑出血点的时候提前用吸引器吸净术区，不要让我在血泊里找血管断端。”
林述听完后说：“我记住了。”
李远顿了一下：“希望你是真的记住了，但我更想知道你是怎么理解‘持续稳定地暴露胰颈后方间隙’。的”
林述想了想：“胰腺颈部的后方是肠系膜上静脉和门静脉汇合部，这个区域的暴露需要在一助位用抓钳将胰腺向头侧和腹侧提起，同时用另一把钳子将胃和十二指肠向左侧和腹侧牵引，形成一个人工的操作三角，让主刀有足够的视角和空间去分离胰后间隙。提拉的力度不能太小否则视野不够，也不能太大否则会撕裂胰腺实质。保持固定的方位偏角持续至少二十分钟，不要在中途松开或者改变牵引方向。”
李远听完之后点了点头：“你做过多少次胰十二指肠？”
“就做过两次一助。”
“两次。”李远重复了一遍这个数字，然后他的嘴角微微动了一下，“好。那就用你那仅有的两次的经验做到我说的三条。”
林述从李远的办公室出来后回到工位。
下午四点，科室接到一个急会诊电话。
胸外科收治了一个老年患者，食管中段占位，术前评估心肺功能时发现腹腔内存在一个约四厘米的腹主动脉瘤，需要普外科评估瘤体手术时机和食管癌手术的优先级。
第42章 会诊腹主动脉瘤
林述被陈卫国指派去参加这次会诊。
他走到胸外科示教室的时候，周明远已经在里面了。
周明远看到他走进来，眼睛亮了一下：“林医生？你怎么来了？”
“陈主任让我来会诊腹主动脉瘤的部分。”
“你？会诊动脉瘤？你不是才规培轮转吗？”
“陈主任让我过来多学习学习。”林述说，然后他走到阅片灯前，把患者的CT片子放上去。
腹主动脉瘤在肾动脉下方三厘米处，直径约四厘米，壁内有一层均匀的附壁血栓，没有明显的穿透性溃疡或者破裂征象。
食管中段的肿瘤直径约三厘米，位于气管分叉水平，CT显示与主动脉之间的脂肪间隙清晰。
林述看完了全部影像资料，转头对胸外科在场的医生：“我的建议是：食管癌优先切除，腹主动脉瘤在术后三个月再做腔内修复。”
“为什么？”
“因为腹主动脉瘤目前直径四厘米，附壁血栓均匀，没有近期破裂的风险指征。食管癌如果是鳞癌，生长速度中等，如果拖延三个月可能会有进展。而且食管癌切除术后患者需要至少两个月的恢复期，如果先做动脉瘤修复再用全身麻醉做食管癌切除，麻醉风险叠加风险太高。先做食管癌，等患者恢复好之后再处理动脉瘤。两段手术各自的安全系数都更高。”
胸外科示教室里安静了几秒。
然后周明远表态了：“我同意。”
会诊结束后，周明远把林述拉到走廊边上：“你还记得我吗？胸外科上次跟你在急诊科一起做胸腔闭式引流那个。”
“记得，周老师。”
“你那个会诊意见写得很好。主动脉瘤的手术指征和食管癌的优先级判断都很明确。”周明远说，“你才规培几个月？怎么做到看一眼CT就能给出完整治疗序列判断的？”
林述说：“做了几次动脉瘤的急诊评估，有点经验了。”
周明远看着他，那个表情跟刘国栋看他的时候一模一样。
“你是用‘几次’这个量词来糊弄我吗。”但他没有追问，只是拍了拍林述的肩：“你以后要是轮转到胸外科了，过来找我。”
林述走回普外科病房的路上，脑子里的碎片面板弹出了一个提示：
【诊断预判（圆满）协同触发：在跨学科会诊中完成了完整治疗序列判断，诊断预判圆满技能已自动将腹主动脉瘤破裂风险评估、食管癌切除的麻醉风险分析、术后恢复期预测合并为多维决策树，推演了三种治疗顺序的并发症概率后输出最优方案。】
林述看到这行字的时候放慢了脚步。
他知道诊断预判会在复杂决策中自动生成鉴别诊断清单和概率排序，但他没有想到它会把“跨学科会诊”也纳入分析范围。
系统对他所在的医疗环境的感知范围，比他以为的更广一些。
下午五点，林述在病房的走廊里碰到了孙秀梅护士长。
孙护士长急诊科的白班结束了，今天穿着常服从住院楼经过，看到他就站住了：“小林！你回普外科了？”
“刚刚去胸外有点事情，正准备回去。”
孙护士长笑着拍了一下他的手臂，“你现在在普外科怎么样？”
“挺好的。陈主任还让我下周上一台胰十二指肠的一助。”
孙护士长的手停在他手臂上没放下来：“胰十二指肠的一助？你是规培生啊。”
“陈主任说相信我。”
孙护士长看了他两三秒，然后拢了拢头发，“行，那我走了。你有空回急诊科坐坐，那些护士小姑娘整天念叨你。”
“好。”
孙护士长走了。
林述站在走廊里，傍晚的光从窗户斜照进来，把走廊的地砖染成了一片暖黄色。
周一早晨七点，林述站在手术室外的更衣室里换好了深蓝色的洗手服。
换完衣服之后他没有急着进手术室，而是在洗手台前站了一会儿，用温水冲了冲双手。
水流从指缝间穿过，温度适中，带着水龙头金属管道里残留的微微的铁锈气味。
他关上水龙头，用一次性擦手纸把手擦干，然后走进了手术室。
手术室里的人已经到齐了。
麻醉医生季春华坐在麻醉机后面调参数，洗手护士周姐在器械台上整理吻合用的缝针和缝线。
李远穿着一件干净的无菌手术衣站在手术台的主刀位置上，正在低头检查腹腔镜器械的镜头。
陈卫国站在李远的对侧，二助位置，也穿好了手术衣。
林述走到李远旁边站定。
李远抬头看了他一眼：“昨天休息得怎么样？”
“还行。”
“那就开始吧。”
林述从手术台的器械托盘上接过腹腔镜抓钳和分离钳。
他今天配合的角色是李远的“操作拓展”。
所有需要稳定牵引、持续暴露、精确调整镜头角度的操作，全由他来完成。
这种一助配合深度比他以前做的任何一台手术都高，相当于他是“主刀不能操作的那些步骤的执行者”。
季春华从麻醉机后面抬头：“麻醉完成，生命体征平稳。可以开始。”
李远接过腹腔镜镜头，从脐下的戳孔进入腹腔。
高清水幕在屏幕上亮起来。
肝脏、胃、十二指肠、结肠，一层层地显现。
林述的抓钳在镜头之后跟上，定位到胃网膜右血管的区域，开始将胃和横结肠向头侧牵引。
第一步，游离胃结肠韧带。
李远用电钩沿着胃网膜右动脉的走行开始分离，林述的抓钳持续稳定地牵拉着胃大弯侧和横结肠之间的张力，让李远的电钩能在清晰的层面中穿过。
屏幕上看到的解剖层次分界线清晰可见。
胃结肠韧带的上层是胃壁的浆膜，下层是横结肠的浆膜，中间夹着疏松的结缔组织和一条条的血管分支。
李远的电钩走得很慢。
每一个电切点都精准地落在胃结肠韧带的附着处，没有多余的组织灼伤，没有多余的渗血。
林述能感觉到李远的操作节奏。
他的“推进速度”是均匀的，每一刀的能量和时间都大致相等。
“胃网膜右血管，暴露。”李远说。
第43章 李远的手术
林述的抓钳微微调整了方向，将胃网膜右动脉和伴行静脉从周围组织中分离开来，让李远能够同时看到血管的走行和周围淋巴组织的边界。
李远用电凝钳将胃网膜右血管在根部结扎、离断，然后继续沿着胃后壁向后游离。
“胃后壁游离结束。准备进入胰后方间隙。”
林述知道这一步是整个手术的第一个转折点。
胰头后方间隙的暴露决定了后续能否安全地将胰头从门静脉和肠系膜上静脉的前方分离开来。
他的左手抓钳微微将胰头部向右侧和腹侧提起，右手抓钳将十二指肠向左侧推开，形成一个稳定的解剖三角。
李远用分离钳进入了胰后间隙。
在屏幕上可以看到胰腺后方的疏松结缔组织。
这是无血管的解剖层，但如果分离偏前会进入胰腺实质造成出血，偏后会损伤门静脉壁。“很好。间隙存在。继续暴露。”