第二步，Kocher手法。
将十二指肠和胰头从腹膜后完全游离出来。
李远沿着十二指肠外侧缘切开腹膜，林述配合将十二指肠向腹侧和左侧牵引，让李远能够安全地将十二指肠降部和水平部从后腹膜上剥离下来。
胰头后方，门静脉前壁的轮廓完整暴露。
屏幕上可以看到那条蓝色的静脉在胰头后方平缓地走行，没有扭曲、没有受压。
这提示肿瘤没有侵犯门静脉。可切除。
“可切除。”李远说了这三个字。
林述的抓钳在那一瞬间微不可查地稳定了一瞬。
他是为这句话做准备的人之一。
如果门静脉被侵犯了，这台手术要从常规切除升级成门静脉切除重建。
第三步，离断胰颈。
陈卫国在这一步接手了一部分操作。
他用血管吊带将门静脉和肠系膜上静脉从胰颈后方绕过，然后轻轻提拉，将两条静脉保护好。
李远接过超声刀，在胰颈预定离断的位置开始离断胰腺组织。
超声刀穿过胰腺实质的时候，屏幕上能看到一层层的腺泡组织和穿行的细小血管被同时凝固切开。
林述用吸引器精确地清洁创面，保持视野清晰。
胰颈断开后，主胰管暴露出来，约三毫米粗，管壁呈淡黄色，管内没有明显扩张。
“主胰管，缝线标记。”李远说。
林述已经把一根五号线缝针递了过去。
李远在主胰管上穿了一针作为标记。
第四步，离断胆总管和胃。
这两个步骤相对标准。胆总管在肝门区被游离出后，在预定高度夹闭离断，断端可见清澈的胆汁流出。
胃的远端用切割闭合器在预定切缘处离断。
第五步，切除标本。
胰头、十二指肠、远端胃、胆总管远端和胆囊。
整块标本被完整地从腹膜后游离出来，从腹腔中取出。
标本的重量和大小都在术前评估的范围内，肿瘤包膜完整，没有明显的周围侵犯。
“标本切除完成。”李远说，“准备重建。”
林述在那一刻感觉到自己的拇指和食指有些微微发酸。
那是在过去近四个小时的牵引中持续发力造成的。
但他没有松开钳子，因为重建阶段更需要稳定的配合。
重建的第一步，胰肠吻合。
李远选择了端侧胰空肠吻合的方式。
将空肠断端关闭后，在肠壁侧方开一个与胰管直径匹配的开口，然后将胰断端套入并缝合固定在肠壁上。
这一步的关键是：胰管和空肠黏膜的对合要精确，缝合的深度要恰到好处。穿入胰腺太深会撕裂质地脆软的胰腺组织，太浅会导致吻合不牢靠。
林述在这一步负责的是持续保持胰断端的暴露和空肠的位置稳定。
李远开始缝第一针。
五号线，从空肠的浆肌层穿入，然后穿过胰腺实质，再从另一侧穿出。
每一针，林述都精确地调整抓钳的角度，让李远的针尖进出点始终清晰。
第一针。第二针。第三针。
李远的缝合节奏很稳，每一针的间隔均匀，穿过胰腺组织的力度控制得恰到好处，没有一针造成胰腺撕裂。
林述能看出来。李远的手在穿针的时候带着一种“感知反馈”的节奏：先用针尖轻轻试探胰腺实质的阻力，然后根据阻力的大小调整穿过力度，再匀速推进。
这种操作习惯是上千台手术练出来的，不需要思考，手的动作已经自成节律。
后壁缝合完成。
空肠和胰腺的对合面平整地贴合在一起，没有张力。然后是前壁缝合。
同样均匀的针距，同样精准的力度。李远做完最后一针打结的时候，他微微停了一秒，检查了一下吻合口的血运和张力。
“很好。吻缝合完了。”李远说。
林述并没有放松，因为后面还有胆肠吻合和胃肠吻合。
胆肠吻合的要求更高。
因为胆管壁比胰腺实质薄得多，缝线打结的张力控制要更精细，否则容易撕裂胆管壁导致术后胆漏。
李远在胆管断端的后壁和空肠侧壁之间开始缝合。
同样均匀的针距和力度，但明显更轻柔。
每一针穿过胆管壁的时候，李远的动作都比刚才在做胰肠吻合时慢了半拍。
林述的抓钳在最精确的角度保持着暴露，不抖动、不移位。
胆肠吻合完成后，最后是胃肠吻合。
胃断端和空肠远端做端侧吻合，这一步相对前两步简单，但仍然需要精细的针距控制避免吻合口狭窄。
三道吻合全部完成。李远用生理盐水冲洗了腹腔，检查了所有吻合口的活动性出血和渗液情况。
然后放置引流管。两根，一根放在胰肠吻合口后方，一根放在胆肠吻合口后方。关腹。
“关腹你来做。”李远对林述说。
林述接过持针器。
他开始关腹。
腹膜、腹直肌前鞘、皮下组织、皮肤。
每一层的缝合速度、针距和张力控制与他之前做过的所有关腹手术一模一样。
他打了最后一针，剪断缝线。
“结束。”林述说。
监护仪上患者的心率、血压和血氧饱和度全部稳定。
季春华摘下麻醉面罩点了点头。
第44章 天坛医院
手术台上的灯光被调暗了一些，林述脱掉了已经湿透了的手术衣。
李远站在洗手台前，脱掉手套，用水冲了冲双手。“这个苗子不错。”
陈卫国站在旁边，正在慢慢地摘手套：“一助能做到这样，天赋确实可以。”
林述站在手术室的操作台旁边，没有立刻离开。
他站在那里，看着屏幕上的术后截图。
三吻合口周边的血运良好，吻合面平整贴合，没有渗出。
他看完了，然后转身走出手术室。
走到门口的时候，脑海里响了一声。
而是系统状态自动推送：
【技能触发：胰十二指肠切除术配合（蓝色）。碎片+1。】
【当前进度：5/10。】
林述走进更衣室，打开水龙头开始洗手。
刚才那五个小时的手术在这具身体上留下了痕迹。
大拇指指腹有一点微微发红的压痕，那是持续持钳造成的；右侧脖颈轻微酸痛，那是长时间保持在同一个视角下造成的；脚底板也有一点发胀，那是站了太久造成的。
但这些痕迹都是轻的，休息一晚就能恢复。
他关上水龙头擦干手，换了干净的白大褂走回了病房。
下午两点，林述在医生办公室写完了胰十二指肠切除术的术后记录。
方远志坐在他对面，手里拿着一张打印出来的手术操作时间统计表在看：“五个小时二十分钟……吻合部分用了两小时左右。这个时间在胰十二指肠里面算不算快的？”
“中等偏快。”林述说，“李远老师的手术节奏非常稳，中间没有任何停顿。”
“你的配合也很稳。”方远志说，他的语气没有奉承，更像是在陈述一个他已经观察了一段时间的结论，“我以前看你跟刘老师配合的时候，你偶尔还会被提醒一下‘暴露不够’。今天那台我看了一半，全程没有人提醒你任何一个操作。”
林述没有回答。
他保存了术后记录的电子版，然后关了电脑。
方远志还在看着那张统计表，嘴里念念有词地算着什么时间节点，声音越来越小。
林述没再打扰他，自己靠在椅背上安静地坐了一会儿。
傍晚六点，林述做完晚间的病房巡视回到办公室，准备收拾东西下班。
他刚把桌面上的病历叠好放进柜子，手机震了一下。
是一条短信，来自一个不认识的号码，归属地显示BJ：“林医生您好，我是天坛医院普外科进修办的小何。您的进修申请已通过审批，报到时间为下周一上午九点，地点为天坛医院行政楼三层进修办。请带齐材料准时报到。”
林述把短信看了两遍，然后把手机放回口袋，继续把桌面上的东西收拾完。
方远志从旁边经过的时候看到他正在往包里装东西：“你今天下班这么早？”
“回去准备一下。”林述说，“BJ那边的进修批下来了，下周一报到。”
方远志手里的病历本差点没拿稳：“下周一？！你还没在普外科待满一个月呢。陈主任让你去？”
“进修申请很早就交上去了。只是批下来的时间比预期的早了一点。”
方远志靠在他的桌子旁边，用那种“这个消息太突然我需要消化一下”的表情站了几秒钟：“那……你下周就走？”
“周日晚上出发。周一早上报到。”
方远志沉默了一会儿，然后他说了一句话：“林述，跟你在普外科待的这些天，我学到的比我在消化科待了半年都多。”
林述把包拉好，站起来：“那剩下的你慢慢消化。”
方远志点了点头。
他的表情已经平复了，但是仍然有点恍惚，像是突然发现一个跟自己一起跑的人已经跑到前面很远了。
林述背着包走出了医生办公室。