“量很少，但确实是有。如果是单纯的胃早癌，不应该有腹水。除非……”林述顿了顿，“除非癌细胞已经穿透了浆膜层，刺激腹膜产生了少量渗出。胃镜活检报的是高级别上皮内瘤变，但如果实际分期比活检结果更晚，手术方式可能就得调整了。”
周建民的嘴角微微动了一下，那是他满意的信号。“你说得对。这个病人我本来倾向于直接做腹腔镜胃癌根治术，但看到这片腹水之后，我改了主意。先做腹腔镜探查，如果发现腹膜有播散灶，就得考虑先做新辅助化疗再手术。叫你来就是想听听你的看法。”
林述点了点头。
他心里清楚，周建民是在借这个病例训练他的影像判读能力和临床决策思维。
“那这个病人安排在什么时候？”他问。
“后天。你来当一助。”
“好。”
周建民把片子取下来放回片袋里，拍了拍手上的灰尘：“对了，昨天那台胆囊的术后病人，你去看过没有？就是那个术中发现胆囊三角解剖变异的。”
“看过了。今天早上查房的时候引流管已经引了不到十毫升，清亮液体，患者自己说腹痛缓解很多，体温也正常了。”林述回答得很流利。
“引流通畅？”
“通畅，今天下午准备夹管观察，明天上午复查血常规和肝功能，如果没有异常就拔管。”
周建民“嗯”了一声，拉开办公室的门准备出去，又停住了脚步：“你的那个乙状结肠扭转的病人，出院了？”
“刚走。”
“病历写完了？”
“病程记录和出院小结都写好了，待会儿去归档。”
周建民没再说什么，端着茶杯出了门。
林述坐在办公室里，把阅片灯关掉，房间里安静下来。
他剥了一颗放进嘴里。花生是生的，有一种清甜的淀粉味。
下午两点，林述去病房看那个术后三天的胆囊切除患者。
患者姓孙，四十五岁，女性，胆囊结石伴慢性胆囊炎，术中果然遇到了胆囊三角的解剖变异，患者的胆囊管极短，紧贴着胆总管汇入，稍有不慎就可能损伤胆总管。
当时周建民主刀，林述站在对面拉钩，清晰地记得周建民在分离胆囊管时的每一步操作：从胆囊颈部开始，贴着胆囊壁一点点往下分，宁肯多花二十分钟，也不冒一丝风险。
孙大姐恢复得很好，今天已经能下床活动了，看到林述进来，笑着打招呼：“林医生，我今天感觉好多了！就是引流管还挂着有点不方便。”
林述掀开被子看了看引流袋，里面的引流液清亮透明，量也不多。“恢复得不错，明天早上查血没事的话，就能拔管了。拔了管再观察一天，后天差不多就能出院。”
“太好了！”孙大姐眼睛亮起来，“我都在这床上躺了三天了，骨头都躺软了。”
下午五点半，林述刚从手术室出来，值班手机又响了。是急诊科打来的：“林医生，来了个急性阑尾炎的，十八岁男孩，右下腹疼痛六小时，白细胞一万八，中性粒百分之九十，B超提示阑尾增粗，周围有少量积液。”
“我马上到。”
他深吸一口气，朝着急诊科的方向走去。
第96章 异位的阑尾
林述推开急诊抢救室的门时，第一眼看到的是一张因为疼痛而扭曲的年轻面孔。
男孩蜷缩在担架床上，双手紧紧按着右下腹，整个人像一只弓起来的虾米。
旁边站着一个穿校服的女生，背着书包，眼眶红红的，显然是被吓到了。
“林医生，这个病人是南华一中高三的学生，课间操的时候突然肚子疼，校医让赶紧送医院。
“急诊科医生陈海把病历递过来，“体温三十八度二，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，闭孔肌试验阳性，腰大肌试验阴性。血常规白细胞一万九，中性粒细胞百分之九十二。“
林述一边听一边上前查体。他让男孩平躺，手掌放在左下腹，由浅入深地按压，然后突然抬手。
“啊！“男孩疼得叫了一声，整个身体都绷紧了。
反跳痛阳性。
“什么时候开始疼的？“林述问。
“上午第二节下课的时候……“男孩咬着牙说，“一开始是肚脐周围疼，我以为吃坏了肚子，后来慢慢转到右边下面来了……“
林述又问了几个问题：有没有恶心呕吐？有没有发烧？有没有腹泻？男孩一一回答，典型的转移性右下腹痛，加上发热、白细胞升高、腹膜刺激征。
急性阑尾炎的诊断几乎是板上钉钉了。
“典型急性阑尾炎，建议急诊手术。“林述对陈海说，“我去跟家属谈。你帮忙开术前检查，血常规、凝血四项、心电图、胸片，尽快出结果。“
“家属已经来了，在外面等着呢。“陈海指了指抢救室门外。
林述出去的时候，走廊长椅上坐着一个中年男人和一个中年女人，男人穿着工装裤，膝盖上还有水泥印子，女人一直抹眼泪。看到医生出来，两个人同时站起来。
“是家属吗？“林述问。
“我们是……我们是孩子的爸妈。“男人声音有些发颤，“医生，我儿子到底怎么了？“
“初步诊断是急性阑尾炎，需要手术切除阑尾。这个手术不算大，腹腔镜下做，创伤小、恢复快，一般术后三天左右就能出院。“林述尽量让语气平稳，“但手术都有风险，我给你们详细解释一下。“
他把手术的必要性、操作方式、可能的并发症，如麻醉意外、出血、感染、肠道损伤，这些全都说了一遍。
女人听到“肠道损伤“的时候眼泪又开始往下掉，男人握紧了她颤抖的手。
“医生，“男人的声音很稳，“做吧。我们相信医院。“
林述点了点头，让家属在手术同意书上签了字，转身往回走。
路过急诊护士站的时候，他看见一个熟悉的身影，林晓晨站在那儿，正和急诊护士说话。
林晓晨是他的师妹，也是省医学院毕业的。
两个人读书时就是一个导师组出来的，所以关系一直不错。
林晓晨个头不高，戴着一副银框眼镜，笑起来两颗虎牙特别明显。
“林述！“林晓晨看到他，抬手打了个招呼，“你怎么跑急诊来了？“
“收了个急性阑尾炎的，马上要手术。“林述脚步没停，“你怎么在这儿？“
“我轮转急诊内科了，今天下午过来的。“林晓晨跟上来，边走边说，“听说你前两天做了个乙状结肠扭转的内镜复位？消息传得挺快啊，我在内科那边都听见了。“
“少来，你也学会挤兑人了。“林述推开抢救室的门，“先不跟你说了，病人等着呢。“
“晚上一起吃个饭？我八点下班。“
“行，到时候联系。“
术前准备很快完成了。
晚上七点，手术准时开始。
手术室里，无影灯的光线冷白而集中，像一轮小太阳悬在患者腹部上方。
麻醉科医生已经完成了全身麻醉插管，监护仪上的生命体征平稳，心率七十八，血压一百一十八对七十二，血氧饱和度百分之九十九。
男孩安静地躺在手术台上，腹部已经消毒铺巾完毕，只露出一块淡黄色的皮肤。
周建民今天主刀。林述站在他对面，担任一助。手术护士小杨和器械护士张姐已经准备好了所有器械——腹腔镜镜头、气腹针、三把穿刺器、分离钳、电凝钩、圈套器，整整齐齐地码在器械台上。
“开始。“周建民说。
第一穿刺器从脐部下方进入腹腔，二氧化碳气体缓缓充入，患者的腹部像气球一样鼓起来。
镜头伸进去，屏幕上呈现出腹腔内的实时画面，暗红色的肝左叶在左上角，大网膜像一面半透明的窗帘垂在下方，小肠蠕动缓慢而规律。
“找到回盲部。“周建民说。
林述操作着第二穿刺器里的分离钳，小心翼翼地将大网膜向上推开，沿着结肠带的方向向下寻找回盲部。这是腹腔镜阑尾切除术的关键步骤——必须先定位回盲部，然后顺着结肠带往下走到盲肠末端，阑尾就长在那里。
“看到了，回盲部在这儿。“林述将镜头稍微调整角度，屏幕上清晰地显现出回盲瓣的位置。
“好，顺着结肠带往下找。“
分离钳顺着三条结肠带中的一条缓缓下探。
按照正常情况下，阑尾位于回盲部下方两三厘米的位置，像一个细长的尾巴从盲肠末端伸出。
可是林述往下探了又探，什么也没看到。
“嗯？“周建民也注意到了，“阑尾呢？“
林述换了几个角度，把回盲部周围的组织拨开看了一圈，还是没有。
阑尾没在它应该在的位置。
“向后位？“林述推测。
阑尾的位置变异很大，有的人阑尾在回盲部后方，贴在后腹膜上，不仔细找很容易漏掉。
“翻过来看看。“周建民指示。
林述小心翼翼地用分离钳将回盲部连同末端回肠一起翻起，暴露出后腹膜区域。
果然，在盲肠后方有一根细长的管状结构，直径约六毫米，表面充血发红，尖端微微发紫——找到了。
“阑尾在盲肠后位，位置比较深。“林述说。
“能暴露出来吗？“
林述尝试用钳子将阑尾从后腹膜上“钓“出来。
但阑尾埋在腹膜后的脂肪组织里，周围还有输尿管和髂血管，贸然翻动可能导致损伤。
他试了两次，阑尾纹丝不动。
“主任，“林述犹豫了一下，“这个位置做腹腔镜可能不太方便，要不要中转开腹？“
周建民没有立刻回答。
他盯着屏幕看了几秒，然后说：“不用。先把回盲部周围的粘连分一分，把阑尾基底部的系膜游离出来，从根部先把它切了，再往远端分。反向操作。“
反向操作。
林述脑子里转了转，立刻明白了周建民的医生，先找到阑尾根部，切断结扎，再从根部向尖端分离，这样的话即使阑尾埋在组织深处，也不需要先把整条阑尾完整暴露出来。
“明白。“
第97章 手术成功
接下来的二十分钟，林述和周建民配合着进行了一场教科书级别的“逆向阑尾切除“。
周建民负责主操作，林述负责暴露和吸引。
阑尾根部的系膜被一点点分离开，两条阑尾动脉被先后结扎切断。
然后是阑尾根部，用圈套器在距盲肠约零点五厘米处上两道圈，收紧、切断。
被切断的阑尾根部残端用荷包缝合包埋。
然后林述顺着根部往尖端方向分离，将阑尾从后腹膜的脂肪组织中一点点剥离出来。
十分钟后，一条长约七厘米、充血水肿、尖端紫黑色的阑尾被完整地从腹腔里取出。
“送病理。“周建民说。
关腹、冲洗、放置引流管、缝合，所有步骤在接下来的十五分钟内完成。
当最后一块敷料贴上患者腹部的时候，手术室里的挂钟指向七点五十分。