老爷子的脸色变了变：“行，听你们的。“
林述从病房出来的时候，迎面碰上了林晓晨。
“你怎么来了？“林述问。
“心内科会诊，你们床上一个冠脉搭桥术后的病人，心电图有点变化，让我过来看看。“林晓晨扬了扬手里的单子，“你这边怎么样？我听说你们查房的时候发现了一个吻合口瘘？“
“你怎么消息这么灵通？“
“护士站八卦传得比Wi-Fi还快好吗？“林晓晨压低声音，“说周主任在查房的时候考你，你答上来了。“
林述摆了摆手：“没什么好说的，就是两个礼拜前那个吻合口瘘的教训，我记住了而已。“
林晓晨看着他，难得收起了嬉皮笑脸的表情：“维民，你变了。刚来的时候你话可没这么多，现在你都会主动汇报了。“
“少来。“林述推了他一把，“你赶紧去看你的病人。“
下午两点，林述去看了那个吻合口瘘的老爷子。
引流管里的液体颜色比早上浅了一些，量没有增加。
血常规回报白细胞一万二，比今早的一万四降了一点。
各项指标都在向好的方向发展。
他在床边站了一会儿，看着监护仪上平稳跳动的数字和老人均匀的呼吸，心里有一种很踏实的感觉。
早了一步识别，早了一步诊断，早了一步处理。
结果完全不同。
两周前那个吻合口瘘的患者，他是术后第四天才发现的，因为那几天他正忙着跟手术，对引流液的细微变化疏于关注。
等到家属报告患者发烧、腹痛的时候，已经是腹膜炎的早期征象了。
晚上七点，林述离开科室的时候，又去看了看那个吻合口瘘的老爷子。
引流液一百毫升，清亮微黄，绿色几乎看不见了。
老爷子跟他打了个招呼，说感觉好多了，肚子也不胀了。
林述在病程记录里写下：“术后第六天，吻合口瘘经保守治疗后引流量减少，引流液性状转清，患者无腹痛发热，腹软无肌卫。继续目前方案。“
第99章 外科的珠穆朗玛峰
为了周六的胰十二指肠切除术，林述几乎把全部业余时间都投进了术前准备里。
他把《外科解剖学》中关于胰头区域的章节翻了三遍，把肝总动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、门静脉、肠系膜上静脉的走向和分支关系画了五张草图，贴在出家里的墙上，每天早上刷牙的时候看一遍，晚上睡觉前再看一遍。
搞得苏晚都以为他魔怔了。
但纸上画得再熟，和真正打开腹腔看到的是两回事，因为在活体解剖中，血管的位置会因为肿瘤的推移、炎症的粘连、患者的胖瘦而发生各种变异，没有任何一本书能穷尽所有可能。
周三上午，周建民组织了一次术前多学科讨论。
参与的有普外科、影像科、肿瘤内科、麻醉科的医生，围坐在会议室的长桌旁边，投影仪上打着患者的腹部增强CT。
患者姓何，六十二岁，男性，因“皮肤巩膜黄染一个月”入院。
CT显示胰头部有一个三点五厘米的占位，紧贴着十二指肠降部和胆总管下端，肠系膜上静脉和门静脉的交汇处有轻微受压，但没有明确的侵犯征象。
肿瘤标志物CA19-9升高到三百多，结合影像特征，临床诊断胰头癌的可能性极高。
“手术可切除性评估，大家怎么看？”周建民坐在主位，目光扫了一圈。
影像科主任孙立平先开口：“从CT上看，肿瘤和SMV、PV的关系还算清晰，脂肪间隙存在，没有明确的血管侵犯。肠系膜上动脉周围干净，腹腔干也没有受累。我觉得可切除性评估在八成以上。”
“肿瘤有没有可能侵犯到胰后方的神经丛？”周建民追问。
“这个CT上看不太清楚，需要术中探查。如果神经丛有侵犯，手术范围要扩大，但不会影响可切除性本身。”
肿瘤内科的赵敏插话：“何先生的情况我了解了一下，一般状况尚可，但黄疸明显，总胆红素接近两百。术前是不是需要先做ERCP引流减黄？胆红素降下来之后手术风险会低一些。”
周建民沉吟了两秒：“减黄确实有必要。但PTCD还是ERCP？如果是胰头癌压迫导致的梗阻性黄疸，ERCP置入胆管支架的减黄效果更确切，但操作本身有诱发胰腺炎和胆道感染的风险。孙主任，你看梗阻的位置怎么样？内镜能过去吗？”
孙立平又看了看片子：“梗阻在胆总管下端，乳头附近，ERCP应该能过去。”
“那就安排ERCP置管引流，三天后复查胆红素，如果降到一百以下就安排手术。”周建民转向林述，“林述，把讨论结果记下来，做成术前讨论记录，今天下午发给所有参会人员。”
“好的，主任。”林述把最后一条记完，合上了笔记本。
散会后，周建民叫住了他。“何先生的手术，你二助。术前这一周，你把手术图谱上的步骤再过一遍，尤其是吻合的顺序，胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合，三个吻合口的顺序决定了整台手术的流畅度。”
林述点头：“我已经在看了。”
周建民看了他一眼，满意的点了点头：“胰十二指肠切除术，一台上做不好就是十几个小时。你二助的位置不复杂，但有一个要求——手里的吸引器不能停。术野里哪怕有一滴血看不清，主刀就可能伤到血管。你听明白了吗？”
“明白。”
“好。去忙吧。”
接下来两天，林述一边管着病房里的十几个病人，一边利用一切碎片时间反复默念手术步骤。
开腹、探查、游离胃结肠韧带、暴露胰腺、分离胆总管、切断胃窦、切断胆总管、切断胰腺颈部、切断十二指肠、清扫淋巴结、重建消化道——每一个步骤需要暴露哪些结构、注意哪些风险、使用什么器械，他都在脑子里过了一遍又一遍。
周五下午，他去病房看了何先生。
ERCP置管术后第二天，患者的黄疸明显消退了一些，巩膜从深黄色变成了浅黄色，精神也好多了。
“何叔，明天手术，你紧张不紧张？”林述站在床边问。
何先生笑了笑：“紧张有什么用？反正交给你们了。我就一个要求，就是做完手术让我还能吃口饭，别光喝汤就行。”
林述被这句话逗笑了。
胰十二指肠切除术最让患者担心的并发症之一就是术后胰瘘和胃排空障碍，很多患者术后很长一段时间都不能正常进食。
林述对何先生说：“我们会尽最大努力，让你早点吃上饭。”
晚上回到家里苏晚又在公司加班，林述又把手术图谱看了一遍。
看到最后，他把图谱合上，闭上眼睛，在脑海中把整台手术从头到尾“走”了一遍。
血管的走行、切开的平面、吻合的方向、缝线的张力。
他在想象中完成了一次完整的手术演练。
睁开眼睛，时钟指向十一点半。
他关灯躺下，却很久没能入睡。
周六早晨六点半，林述到了医院。
手术定在八点开始，他提前去了手术室做准备，确认器械、检查吸引器、调试腹腔镜设备。器械护士张姐看到他这么早就来了，笑着说：“林医生，你这比主刀来得还早。”
“第一次跟这么大的手术，紧张。”林述实话实说。
“没事，周主任在台上稳得很，你跟着他的节奏走就行。”
七点四十分，周建民进了手术室。
他已经换好了手术衣，戴好手套，站在无影灯下最后看了一眼患者的CT片。麻醉科医生报告：“麻醉诱导完成，气管插管顺利，生命体征平稳。”
“开始。”周建民说。
手术刀划开腹壁的那一刻，林述屏住了呼吸。刀锋从剑突下一直到脐下，长约二十厘米的切口，逐层切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜。
腹壁打开的瞬间，腹腔内的器官显露出来暗红色的肝左叶、浅粉色的胃、灰白色的大网膜，还有藏在深部的胰腺和十二指肠区域。
周建民首先做了腹腔探查。
他的手伸进去摸了一圈，然后说：“肝脏表面光滑，没有转移结节。腹膜没有种植灶。肿瘤在胰头部，可活动。”
林述手中的吸引器一直没有离开过术野。
周建民开始游离胃结肠韧带的时候，他准确地吸走了渗出的少量血液和腹腔液，让主刀面前的视野始终清晰干燥。
接下来的三个小时，林述的世界里只剩下了一件事：跟着周建民的节奏，把术野清干净。
切断胃窦的时候，周建民说了一句：“血管钳。”
张姐立刻递过去。
林述在对面拉开胃壁，让周建民能够清楚地看到胃右动脉的走行。
结扎、切断、缝扎，三步动作一气呵成。
分离胆总管的时候，周建民的分离钳在胆管和门静脉之间小心翼翼地穿行。
第100章 胰十二指肠切除术
林述的吸引器几乎贴着他的钳尖在走，把渗出的每一滴血都及时吸走。
周建民手上的动作慢而稳，像拆弹专家在剪一根引线。
“门静脉。”周建民突然说了一声。
林述顺着他的视线看过去，门静脉的前壁已经暴露出来了，灰蓝色的血管壁在无影灯下泛着幽暗的光。
肿瘤就紧贴在这条血管的旁边，只有一层薄薄的纤维组织将它们隔开。
周建民没有停手。
他的分离钳继续向前推进，沿着肿瘤和门静脉之间的疏松间隙一点点地分离。
每一个动作都极轻极慢，像是怕惊醒了什么。
十五分钟后，肿瘤和门静脉完整分离。
“呼……”周建民轻轻吐了一口气。
手术室里所有人都跟着松了半口气，这是整台手术最危险的步骤之一，门静脉一旦破损，出血量会以百毫升每秒计算，患者可能在几分钟内失血性休克。
接下来是胰腺颈部的切断。
周建民先在胰腺上下缘各缝了一针牵引线，然后用手术刀在预定切断线上划开胰腺实质。
粉白色的胰腺组织被切开，断面上的胰管清晰可见，直径约两毫米。
“准备胰管支撑管。”周建民说。
林述立刻从器械台上接过那根细如发丝的硅胶管，递给周建民。
周建民将支撑管插入胰管内，固定、缝合。
然后是胰肠吻合，将胰管和空肠进行端侧吻合。
这是整台手术的“核心技术”，吻合的质量直接决定了术后是否会发生胰瘘。
周建民用6-0的Prolene线开始在显微镜下缝合胰管和空肠黏膜。
针尖穿过薄如蝉翼的组织，每一针都在零点五毫米之内。
林述站在对面，连呼吸都放慢了频率。
他手里的吸引器停在术野边缘，不敢靠近一丝一毫，这个级别的缝合，任何微小的干扰都是致命的。
五针缝合完成。
周建民松开持针器，活动了一下手指关节。