他的动作不快，但每一步都很稳，持针器夹住缝针的中后三分之一，从肠壁外侧进针，穿过浆膜层、肌层、黏膜下层，然后从内侧穿出。
第一针完成，他打了一个外科结，用持针器把线结推紧，线结端正好贴合在肠壁表面。
“你刚才的问题，主要是进针的角度太大了。“林述一边继续缝第二针一边解释，“端端吻合，进针要离切缘大概三到五毫米，角度和肠壁垂直。太近了容易撕裂，太远了肠壁对合不好会形成台阶。线结推到肠壁上之后要稍微提一下，让张力均匀分布，但不能提太紧，否则血供会受影响。“
赵铁军凑近了看，眼睛瞪得圆圆的：“你怎么缝这么快？“
“这还快？我在上学的时候，动物实验课上老师要求三分钟完成六针端端吻合。我现在六针至少四分钟，不算快。“
赵铁军拿起自己的猪肠又试了一次。
这次他记住了林述说的要点，第二针明显比第一针好了不少。
他高兴得眼睛都眯起来：“嘿！这次能拉住！“
两个人埋头练了四十分钟。林述缝了四段猪肠端端吻合，每一段都比上一段更整齐——对合严密、线结均匀、翻出黏膜的宽度一致。
他把第四段吻合好的猪肠举起来，对着日光灯管看了看管腔内部：吻合口光滑平整，没有狭窄，没有内翻，通水试验的时候水流顺畅通过。
“这个合格。“赵铁军在旁边伸了个大拇指。
“还差得远。“林述把猪肠放下，“真正的肠吻合要在腹腔里做，空间小、暴露差、组织是活的有张力，跟台子上练的完全两码事。但模型练好了，至少到台上手不抖。“
下一项是血管吻合。
培训中心准备的鸡腿血管是从市场买来的新鲜鸡腿，解剖分离出股动脉和股静脉。
动脉的直径大概两到三毫米，壁薄而脆，比猪肠难缝得多。
林述第一次尝试鸡血管端端吻合就出了洋相。
他的第一针下去，缝针从血管壁上穿出来的时候带着一丝撕裂，鸡腿的血管壁太薄了，持针器的力道稍微大了一点，就把血管壁豁开了一道小口。
“靠。“他难得爆了一句粗口。
赵铁军在一旁幸灾乐祸：“你也有不行的时候？“
林述没理他，换了一段新血管重新开始。
这一次他调整了持针器的握法，从“握拳式“改成“握笔式“，用指尖而不是手腕来控制力度。第二针下去，针尖干净利落地穿过血管壁，没有撕裂，没有豁口。
“角度？“林述自语。
“三十度。“赵铁军在旁边答。
“距离？“
“零点五毫米。“
“好。“林述继续操作。
六针缝合完毕，他用注射器注水测试，吻合口没有任何渗漏，血管壁对合平整，管腔通畅。
他放下器械，活动了一下发僵的手指。
赵铁军正趴在自己的操作台前，对着一条被他缝得歪歪扭扭的鸡血管抓耳挠腮。
血管壁上的六针缝线像一条起伏的山脉，有的地方密有的地方疏，有一针还把血管前后壁缝在了一起。
“林医生，我这血管是不是废了？“
林述走过去看了一眼：“前壁后壁缝穿了。你进针的时候没有用手感判断针尖穿出血管壁的位置，靠的是'猜'。你可以试试在进针之前先用镊子轻提血管壁，感受一下壁的厚度和张力，再下针。“
赵铁军按照他说的试了一下，这次好多了，虽然还是不完美，但至少没有缝穿。
两个人一直练到下午五点半，操作台上摆满了缝合好的猪肠和鸡血管。
赵铁军最后站起来伸了个懒腰，腰背咔咔响了几声：“不行了，我觉得我的老腰要断了。林医生你是铁人吗？你一直坐着都不带动的？“
林述也站起来活动了一下肩膀，他没觉得累，反而有一种很久没体会过的专注感。
他们收拾好器械准备走的时候，值班大爷上来锁门，看到台面上那些缝好的猪肠，啧啧了两声：“小伙子手挺巧啊。我们这儿来练的人不少，能把肠子缝得这么齐的还真不多。“
林述笑了笑：“谢谢大爷。“
走出培训中心的时候，太阳已经西斜了。赵铁军骑着他那辆小电驴等在门口，冲林述挥手：“林医生，上车！我带你回去！“
“你这小电驴能带两个人？“
“能！我三百斤的东北爷们都扛得住，还能带不动你？上来！“
林述跨上后座，赵铁军一拧油门，小电驴突突突地冲了出去。
“林医生！“赵铁军在风里大声喊，“你那个端端吻合的技术能不能教教我？我觉得比我们骨科断指再植的缝法还讲究！“
“你先把鸡血管练好！下次不让穿就不穿！“
“得嘞！“
电驴子拐过一个弯，城市的街景从眼前的银杏树变成了两排居民楼。回到医院附近，赵铁军把他放在路口，自己突突突地朝骨科宿舍方向去了。
林述走进小区的时候碰见了苏晚，对方刚买完菜回来，手里拎着一袋子西红柿和鸡蛋。
第106章 胰头的可疑
在培训中心训练之后，林述发现好记性不如烂笔头。
于是他就去买了一个笔记本。
因为他决定把所有手术中观察到的东西都写下来，形成自己的“手术图谱“。
七点十分，他照例先巡了一遍病房。
七床马大爷昨天下午已经出院了。
九床何先生今天早上拔了两根引流管，只剩一根胰肠吻合口的引流还挂着。
“何叔，今天感觉怎么样？“林述走到床前。
何先生正靠着床头看手机，精神头很不错。
他抬起头笑了一下：“特别好！今天早上喝了一碗粥，还吃了半个馒头。林医生，我觉得我都能下地走了。“
“别着急，下地可以慢慢来，扶着床在房间里走两步就歇一歇。吃的东西要循序渐进，今天可以吃烂面条、蒸蛋羹这种软的，别吃油腻的。一旦有什么不舒服要马上按铃。“
何太太在旁边应着：“记下了记下了。“
林述正要回办公室，口袋里的手机响了：“周主任。“
“小林，你来趟我的办公室。”
他到的时候周建民正站在阅片灯前，面前的CT片子上是一个陌生的上腹部影像。
周建民没回头，食指在片子的某个位置点了点：“你先看看这个。“
林述走到阅片灯前仔细看了一遍。
增强CT的动脉期和门脉期，显示胰头部有一个约两厘米的占位，密度不均，边缘不规整，在动脉期呈低强化，门脉期强化程度仍然低于正常胰腺实质。
胆总管在胰头段有轻微的狭窄，以上胆管轻度扩张。
“胰头占位，倾向恶性。“林述说。
“你觉得患者是什么情况？“
“单从片子上来看，并没有明确的血管侵犯，肠系膜上静脉和门静脉的界限清楚，脂肪间隙存在。但有一个问题……“林述凑近了一些，指着片子上一处不太显眼的区域，“这个位置，胰头后方靠近下腔静脉的地方，有一枚小的淋巴结，直径大概七八毫米，边缘强化，有轻度坏死。如果是转移淋巴结的话，分期就不一样了。“
“这你都注意到了啊。“
“昨晚刚好看了胰周淋巴结分组的解剖，胰头后方的淋巴结属于第十三组，是胰头癌最常转移的第一站。“
周建民把片子取下来放回片袋里，转身看着林述：“患者叫黄桂生，五十八岁，农村来的，半个月前开始出现上腹部隐痛和体重下降。在当地县医院做B超发现胰头占位，今天早上转过来的。你负责收治，完善术前检查，三天后组织MDT讨论。“
他来收治就这意味着从问病史、开检查、写病历到术前谈话、安排会诊，全流程都由他独立完成。
“好。“他应下来，心跳微微加速。
八点十分，林述在门诊见到了黄桂生。
“黄叔，我是普外科的林医生。“林述搬了把椅子坐在他们对面，“你把最近的情况跟我说说。“
黄桂生有些拘谨的点了点头：“，好的医生，大概是一个多月以前吧，突然就觉得肚子不舒服，说不上来是疼还是胀，就是不舒服。吃饭的胃口也变差了，以前能吃两碗饭，现在一碗都吃不完。这半个月瘦了有七八斤。“
“有没有后背疼？“
“有时候后背也扯着疼，左边多。“
上腹痛放射到背部，是胰腺癌压迫腹腔神经丛的常见表现，提示肿瘤可能已经侵犯了胰周神经。
“眼睛和皮肤有没有发黄？小便颜色有没有变深？“
“眼睛没黄，小便正常。“黄桂生摇了摇头。
没有黄疸，这意味着胆总管还没有被完全压迫堵塞。
如果一个胰头肿瘤已经大到压迫胆总管引起黄疸，说明肿瘤在局部已经比较大了。
黄桂生没有黄疸，这就说明肿瘤可能还在相对早期。
林述又问了一些问题。
然后他让黄桂生躺到检查床上做腹部查体。
触诊的时候他的手指在剑突下和右上腹仔细按压，没有触及明确的肿块，但右上腹深部有一片区域按压时黄桂生皱了一下眉。
“这里疼吗？“
“有一点。“
林述直起身，把查体结果也记录下来。
然后他对黄桂生的儿子说：“先办理住院手续，我们会安排一系列检查，血的肿瘤标志物、增强CT的薄层扫描、可能还需要做一个超声内镜下的穿刺活检。所有检查都做完之后，我们会组织多学科会诊，制定最合适的治疗方案。“
黄桂生沉默了一会儿，然后开口：“林医生，你跟我说实话，我这个……是癌吗？“
“黄叔，现在还不能确定。我们需要等检查结果。“林述没有说谎，也没有安抚性的敷衍，“但不管是什么结果，我们都会有办法。你先安心住院，配合检查，一步一步来。“
黄桂生点了点头，站起身：“那就麻烦你了。“
他儿子扶着他往外走的时候，林述注意到老人走路的速度偏慢，走到门口的时候还用手撑了一下门框。
身体虚弱、消瘦、活动耐力下降，这些都是恶性肿瘤消耗的表现。
林述在病历上又加了一笔：“ECOG评分1分。“
送走黄桂生，林述回到办公室开始开检查单。
肿瘤标志物全套（CA19-9、CA125、CEA）、血常规、肝肾功能、凝血功能、增强腹部CT薄层扫描、MRCP（磁共振胰胆管成像）——他把能想到的检查全部勾上。
然后他犹豫了一下，又在系统里加了一条：“建议EUS-FNA（超声内镜引导下细针穿刺活检）。“
下午两点，他去找了消化内科的刘彦明。
“刘老师，有个事情想请教你。“林述站在消化内科医生办公室门口，“我收了一个胰头占位的患者，五十八岁，男性，影像上倾向恶性，但没有黄疸，也没有明确的血管侵犯。我想请你帮忙做一下EUS-FNA，取病理确认。“
刘彦明正在看一份内镜报告，听到“胰头占位“的时候抬起头来：“你有影像资料吗？给我看看。“
林述把手机上的CT照片翻出来递过去。
刘彦明接过来仔细看了十几秒钟，然后说：“位置在胰头钩突部，靠近十二指肠。EUS应该能看清楚，穿刺路径也不复杂。你开申请单，我安排一下，后天下午能做。“
“太好了，谢谢刘老师。“