他回到普外科的时候已经快五点了。
他回到办公室坐下来，翻开那本蓝色封面的手术笔记，在第一页写下日期和患者姓名。
然后他想了想，在下面记了一行字：
“黄桂生，58岁，胰头部占位，可疑胰腺导管腺癌。无黄疸，ECOG 1分。增强CT示肿瘤约2cm，SMV/PV界面清晰，胰头后区见一枚约8mm淋巴结，可疑转移。拟EUS-FNA明确病理。待MDT讨论。“
他合上笔记本，靠在椅背上闭了一会儿眼睛。
第107章 针尖上的真相
下午两点，林述来了消化内科的内镜中心。
林述推门进去的时候，刘彦明已经在准备室了。
他换好了深蓝色的手术衣，正拿着一根超声内镜的探头做最后调试。
旁边护士已经把各种器械码好，穿刺针、活检钳、标本瓶、生理盐水、凝血酶。
“刘老师。“林述走过去。
“你来得正好。“刘彦明头也没抬，“你那个患者的资料我看过了。胰腺钩突部占位，离十二指肠壁很近，穿刺路径上没有大血管。这台穿刺的成功率应该在百分之九十以上。但你得有个心理准备。“
“什么准备？“
“穿刺取出来的东西不一定够诊断。胰腺癌的间质反应很强，肿瘤细胞往往被大量的纤维组织包裹，有时候针扎进去取出来的全是纤维组织，肿瘤细胞只有零星几个甚至没有。这种情况大概占到百分之十到十五。“
林述点头表示明白。
这就意味着即使做了穿刺，依然存在假阴性的可能性。
黄桂生已经在内镜操作室里了。
他侧卧在检查床上，身上盖着浅绿色的手术单，鼻子上插着吸氧管。
看到林述走进来，他微微抬了一下头：“林医生。“
“黄叔，别紧张。“林述走到床边，拍了拍他的肩膀，“刘医生是全省做超声内镜最好的专家之一，你配合他就行。“
黄桂生点了点头，嘴唇抿了一下，露出一个不太自然的笑容。
麻醉科医生开始推静脉镇静药，黄桂生的眼皮慢慢垂了下去，呼吸变得平稳而深沉。
刘彦明站在操作台前，右手握住内镜手柄，左手操作着辅助旋钮，将内镜头端缓慢地经口送入食管。
屏幕上开始出现影像。
内镜通过幽门的时候几乎没有停留，很快就进入了十二指肠降部。
“到位置了。“刘彦明说。
他按了一个按钮，内镜头端的微型超声探头开始工作。
超声图像上出现了一个低回声的占位区，边界不清，内部回声不均匀，这就是黄桂生胰头部的那个肿瘤。
“看到了。“刘彦明盯着屏幕，“位置很理想，距离十二指肠壁大概三毫米，中间没有任何血管交叉。“
林述凑近屏幕仔细看。
和CT片子上的影像相比，超声内镜下的肿瘤更加真实。
“准备穿刺。“刘彦明对护士说。
护士递过来一根细长的穿刺针，针尖被包裹在鞘管内。
刘彦明将穿刺针通过内镜的工作通道送达超声探头的位置，然后在超声引导下，缓缓将针尖推出鞘管。
“进去。“他轻声说。
针尖穿透十二指肠壁，穿过肿瘤与肠壁之间的间隙，最终刺入了那个低回声占位的中央。
屏幕上，针尖的位置恰好落在肿瘤最实性的区域。
“拔出针芯，连接负压。“刘彦明说。
护士熟练地拔出针芯，在穿刺针尾部接上了一个十毫升的注射器，开始施加负压。
刘彦明保持针尖不动，让负压持续了大约十五秒，然后解除负压，将穿刺针连同针管内的组织一起拔出体外。
“第一针，送病理。“他把穿刺针内的组织条轻轻推出，落进装有福尔马林的标本瓶里。
护士立刻在瓶身上贴上标签，注明“黄桂生，EUS-FNA第一针“。
为了确保足够的诊断标本，刘彦明又重复穿刺了两次。
三针结束后，三个装满福尔马林的标本瓶整齐地排放在操作台上。
“刘老师，辛苦了。“林述说。
刘彦明摘下口罩，用手背擦了擦额头上的汗：“不辛苦，就是眼睛累。超声内镜一个操作盯屏幕盯得眼睛发花。“
他指了指那三个标本瓶，“病理结果大概三天能出来。你到时候去病理科催一催，胰腺的标本最好让有经验的病理医生看。“
林述点头应下，然后走到床边去看黄桂生。
患者还沉沉地睡着，生命体征平稳，嘴角有一点点口水从插着口垫的嘴角流下来。
他帮老人把床单往上拉了拉，盖住露在外面的肩膀。
麻药过后半小时，黄桂生被推回病房。
林述跟到病房里。
麻醉的余劲还没过去，黄桂生躺在床上眼神有些涣散，但意识已经清楚了。
他儿子站在床边，急得额头冒汗：“林医生，我爸这个穿刺……“
“穿刺很顺利，取了三次标本。“林述如实告诉他，“现在就是等病理结果，大概三天左右。“
“那要是结果是……“他儿子把“癌“字咽了回去，换了个说法，“要是不好的结果呢？“
林述看着他焦虑的眼睛，沉默了两秒：“不管什么结果，我们都已经在准备了。所以你不用担心，我们都会安排好的。“
他儿子深吸了一口气，慢慢地点了点头。
林述从病房出来的时候，周建民正好从走廊对面走过来。
看到林述就问：“穿完了？“
“穿完了。刘医生取了三次标本，操作很顺利，术中肉眼观察标本质量也不错。“
“标本送病理了？“
“送去了，我跟病理科交代了三针分别标记，让有经验的医生阅片。“
周建民“嗯“了一声，然后从口袋里掏出一张叠好的纸递给林述：“下一周的排班表出来了。周三下午你培训，周五上午那台胃窦癌的腹腔镜远端胃切除，你来做胃肠吻合。“
林述接过排班表看了一眼。
周五上午，手术室三号间，主刀周建民，一助陈启明（主治），二助林述。“胃肠吻合“四个字被周建民用红笔圈了出来。
“主任，我到普外科还不到三个月，让我主操作吻合口？“林述觉得有必要确认一下。
“不做怎么会？你在技能中心练了那么多猪肠，血管也练了，是骡子是马拉出来遛遛。“周建民的语气平淡，但听不出半分玩笑的意思，“周五之前把腹腔镜胃切除的吻合步骤再看一遍。消化道重建用Billroth II式，结肠前，吻合口至少三厘米宽。有问题吗？“
“没有。“
“那就这么定了。“周建民转身走了两步，又回过头来，“十一床的病理结果出来之后，第一时间通知我。“
“知道了，主任。“
他回到办公室坐下来，打开电脑，搜索了一篇腹腔镜远端胃切除术后Billroth II式吻合的教学视频。
画面里，主刀医生在腹腔镜下用切割闭合器完成了胃和空肠的侧侧吻合，然后手工缝合关闭共同开口。
整个过程不到二十分钟，但每一步的细节，吻合的位置、开口的大小、缝合的间距，这些都是十几年功力积累下来的肌肉记忆。
第108章 细节的重量
林述端着一杯豆浆，边喝边往普外科的护士站走去。
他靠着护士站的工作台喝完最后一口豆浆，将空杯子丢进护士站的垃圾桶里面。
然后去十一床看看黄桂生。
林述到的时候，黄桂生已经起床了，穿着病号服坐在床沿上，正试着慢慢站起来活动。
他儿子则在旁边紧张地张开双臂虚扶着。
“黄叔，下地活动了？“林述走过去。
“哎！都躺了两天了，骨头都僵了。“黄桂生撑着床沿站起来，“林医生，我今天感觉好多了，早饭还吃下去一碗粥一个鸡蛋。“
“能吃饭了是好事。“林述看了他儿子一眼，“这两天要注意，别让他走太远，就在病房里转一转就行。活动量大了容易累，毕竟刚做完穿刺。“
他儿子连连点头：“知道了林医生，我会看着他的。“
他从十一床出来，路过医生办公室门口的时候，听见里面有人说话。
探头一看，周建民正和陈启明站在阅片灯前，在看一张胃部CT。
陈启明是普外科的主治医师，三十出头，个子不高，说话总带着一点南方口音，是周建民手下最得力的骨干。
“小林，你来得正好。“周建民招了招手，“这是周五那台胃窦癌的CT，你也过来看看。“
林述走了过去。
阅片灯上是一幅增强CT的冠状位重建图像，清晰地显示胃窦部有一个明显增厚的区域，胃壁不规则，浆膜面还算光滑。
周围也没有明确的淋巴结肿大。
“肿瘤在胃窦后壁，靠近小弯侧。“周建民用笔尖点了点那个区域，“腹腔镜远端胃切除，D1+淋巴结清扫。吻合口你来做，Billroth II式。“
林述看着片子，脑子里开始构建手术的三维图像。
胃窦后壁的肿瘤，切除范围大概要切掉胃的远端三分之一到一半。
残胃和空肠的吻合位置选在结肠前还是结肠后？如果选结肠前，操作空间更大，但吻合口张力可能偏高。
如果选结肠后，吻合口位置更自然，但需要打开结肠系膜，暴露更复杂。
“主任，吻合选结肠前还是结肠后？“他直接问了出来。
周建民看了他一眼：“你自己判断。“
林述又看了一眼片子。
患者的体型偏瘦，腹腔内脂肪不多，结肠系膜薄而透明。
如果是结肠后吻合，打开系膜的风险不大，而且残胃和空肠的位置关系更符合生理走行，吻合口张力更低。
“我更倾向结肠后。“他说。
“理由。“
“患者体形偏瘦，结肠系膜薄，结肠后路径暴露不会有太大困难。而且结肠后吻合的张力更低，吻合口血供更好，瘘的风险相对小。“
周建民把片子从阅片灯上取下来放回片袋里：“等术前讨论的时候把你的判断也说说。“
“好的。周主任。“