上午十点，林述正在办公室写病程记录，值班护士小周进来通知：“林医生，急诊科让你去会诊，一个急性腹痛的，说可能是消化道穿孔。“
林述放下笔就过去了。
急诊科的抢救室里躺着一个四十多岁的男人，额头上全是冷汗，双手捂着上腹部，整个人蜷缩得像一只虾米。
急诊医生张恒正在床边做腹部B超，看到林述进来就让开位置：“林医生，患者突发上腹部刀割样疼痛两小时，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显，立位腹平片提示膈下游离气体。“
突发剧痛、腹膜炎体征、膈下游离气体，这些是消化道穿孔的典型三联征。
林述快步走过去，用手掌轻轻按压患者的腹部，患者的腹壁硬得像一块木板，触诊时患者疼得倒吸凉气。
“张医生，联系手术室，准备急诊剖腹探查。“林述的声音很稳，“同时给患者抽血查血常规、凝血功能、血型、生化全套。联系麻醉科评估。“
张恒应了一声就去安排了。
林述站在床边，一边看着监护仪上的生命体征，一边思考着可能的穿孔原因，胃溃疡穿孔最常见，十二指肠球部溃疡穿孔其次，肿瘤穿孔、异物穿孔、阑尾穿孔这些都有可能。
但是四十多岁、突发剧痛、腹膜炎，多半是因为溃疡。
“家属来了吗？“他问。
“患者的妻子在外面。“
林述走出去的时候，一个三十多岁的女人正坐在抢救室外的椅子上发抖。
他走过去把患者的情况简单地做了个说明，女人听完之后整个人都软了，靠在椅背上半天说不出话。
“手术是必要的，而且越快越好。“林述把手术同意书递给她，“您签了字，我们马上就能安排手术。“
女人抖着手在同意书上签了名字，然后一把抓住林述的白大褂袖子：“医生……他不会有事的对吧？“
“上消化道穿孔，只要手术得及时，绝大多数人都能恢复。“林述心里非常清楚，穿孔时间越长、腹腔污染越重，风险就越大。
患者从发病到现在也就两个小时，还算及时。
他转身回到抢救室，跟着护士一起把患者推向了手术区。
患者送进手术室门的时候，麻醉科医生已经在里面准备了。
林述站在手术室门口，深吸了一口气。
他一个住院医师还没有独立主刀急诊手术的资格。
他掏出手机拨了周建民的电话。
响了两声就接了。
“主任，急诊来了一个上消化道穿孔的患者，四十多岁，病史两小时，腹膜炎体征明显，立位腹平片膈下游离气体。我已经安排术前准备，联系了手术室和麻醉科。现在需要一个主刀。“
“陈启明今天在门诊，我让他马上过去。“
“好的主任。“
电话挂了。
林述把手机揣回兜里，站在原地等了一分钟。
陈启明从门诊那边快步走过来，已经换好了手术衣。
“患者的情况怎么样？“陈启明边走边问。
林述把患者的病史、查体、辅助检查快速汇报了一遍。
陈启明听完点了点头：“你判断得没有问题，应该是消化道穿孔。走，进去看看。“
两个人走进手术室的时候，患者已经被麻醉了。
无影灯打开的一瞬间，林述站到了陈启明对面的一助位置。
陈启明下刀的时候，林述的吸引器紧跟在刀尖后面，以保证术野的干净。
穿孔在胃窦前壁，一个直径约六毫米的小洞，边缘整齐，周围有溃疡环。
陈启明用三针间断缝合把穿孔关闭了，然后加固了一层大网膜覆盖。
患者被推出手术室的时候，林述在走廊里又碰见了他的妻子。
女人红着眼眶追上来问情况，林述把手术结果告诉她：“手术很顺利，穿孔已经修补好了。接下来就是术后恢复和溃疡的药物治疗。只要不感染不复发，问题不大。“
女人终于释然的哭了出来。
第109章 多学科会诊
今天是黄桂生的术前多学科讨论会的日子。
参与科室包括普外科、影像科、肿瘤内科、麻醉科和病理科。
这是胰十二指肠切除术前最重要的一步，所有人的意见汇聚在一起，决定手术的最终方案。
林述提前十分钟到了的普外科会议室，把投影仪调试好，把黄桂生的影像资料按顺序排列在桌面上。，
周建民第一个进来。
他坐到主位，翻了翻林述准备好的资料。
影像科主任孙立平、肿瘤内科赵敏、麻醉科副主任周宏、病理科张远航陆续进来，把长桌坐了大半圈。
林述坐在末位，面前是一个笔记本，准备随时记录。
“开始吧。“周建民清了清嗓子，“十一床黄桂生，胰头部占位，EUS-FNA病理确认胰腺导管腺癌。影像分期T1cN0，但胰头后区有一枚可疑淋巴结。今天讨论两个问题，第一，手术可切除性的最终判断；第二，淋巴结清扫的范围。孙主任，你先来。“
孙立平站起来走到投影仪前，把增强CT的薄层扫描画面投到幕布上。
他用激光笔点着屏幕上那个约两厘米的低密度占位：“肿瘤位于胰头钩突部，和肠系膜上静脉的界面是清晰的。动脉期和门脉期都没有看到明确的血管侵犯。但是。。。“
激光笔的光点移到胰头后方那枚约八毫米的淋巴结上，“这枚淋巴结的问题，上次我提过。它的短径超过七毫米，而且边缘有强化和轻度坏死。从影像特征来说，确实可疑。“
“可切除性呢？“周建民问。
“如果以有没有血管侵犯为标准，我认为是可切除的。血管间隙存在，没有包裹、没有变形、没有完全贴壁。SMV和PV都没有受压和狭窄。腹腔干和SMA周围干净。“孙立平放下激光笔，“但淋巴结是个变数。术中如果发现淋巴结融合成团或者侵犯了血管，可能需要调整手术范围。“
周建民点了点头，转向病理科的张远航：“穿刺标本的淋巴结问题有没有新的信息？“
张远航翻开手中的报告：“穿刺组织只取到了肿瘤本身，没有取到淋巴结。所以那枚淋巴结的病理性质目前未知。影像上可疑，但不能作为最终的淋巴结分期依据。“
“赵医生，化疗方面？“周建民又转向肿瘤内科。
赵敏是中年女医生，说话言简意赅：“如果是T1cN0M0，按照目前NCCN指南和CSCO指南，首选手术切除，术后辅助化疗。如果术中发现淋巴结阳性，分期变成N1，那辅助化疗的强度要升级。但有一条，如果患者术后恢复不好，或者并发症严重，化疗可能要延后甚至减量。所以在手术阶段就尽可能做干净的切除，比依赖术后化疗补救更重要。“
“麻醉科呢？“
麻醉科副主任周宏看了一眼手中的术前评估报告：“患者五十八岁，心肺功能评估ASA分级Ⅱ级。心电图正常，心脏彩超射血分数百分之六十二，肺功能基本正常。唯一的风险是长期吸烟史，但戒烟已经超过一周了，气道分泌物有所减少。这台手术的麻醉时间预计五到七个小时，术中需要控制液体入量避免胰腺水肿。我们这边没有问题，可以配合。“
周建民听完所有人的意见，然后他把目光转向林述：“小林，你来说说淋巴结的意见。“
所有人的视线都集中到了末位那个年轻住院医师身上。
林述十分明白，周建民这不是在考验他，而是在给他机会。
他站了起来，走到投影仪前拿起激光笔。
“关于那枚胰头后方的淋巴结，影像上是可疑的。我的想法是，术中先常规清扫第十三组淋巴结，然后把这组淋巴结的标本单独送冰冻病理。如果冰冻回报是阳性，证明淋巴结确实有转移，考虑扩大清扫范围到第十四组和第十六组。如果冰冻阴性，就按标准的D2清扫范围结束。“
他停顿了一下，补充道：“这样做的好处是，不会因为影像上的可疑就直接扩大清扫范围、增加手术创伤和并发症风险。也不会因为术前没有确切证据就放弃清扫可疑区域，导致术后分期不准、后续治疗决策偏差。术中冰冻病理是平衡这两个风险的最佳方法。“
林述说完，放下激光笔。
周建民开口问道：“有不同意见吗？“
没有人说话。
“那就这么定。“周建民合上面前的资料，“周三上午手术，术中将第十三组淋巴结送冰冻。如果阳性，扩大清扫。散会。“
大家陆续起身离开。
林述把投影仪关掉、资料收好、把椅子推回桌下。
他做这些动作的时候，从刚才紧张的微颤恢复了平稳。
周建民还没走。
他站在窗边喝水，等林述收拾完才开口：“刚才说得不错。条理清楚，方案可行。“
林述把笔记本夹在腋下：“我提前想了几种方案。术中冰冻送淋巴结只是其中一种。“
“把预案都想过一遍，是外科医生的基本功。“周建民放下茶杯，“但是术中冰冻需要至少二十分钟才能出结果。这二十分钟里手术要停下来等，主刀和一助的手都不能离开术野。你给我准备好一杯咖啡放台上。“
林述愣了一下：“咖啡？“
“冰冻等结果的时候干耗着不像话。再说在手术室喝咖啡又不犯法。“周建民说完就走了，留下林述站在会议室门口哭笑不得。
中午吃饭的时候林述把这个段子讲给林晓晨和赵铁军听。
三个人坐在食堂角落里，林晓晨差点把汤喷出来：“周主任让你在手术台上给他准备咖啡？“
“原话就是这样。“林述无奈地摊手，“我上哪儿给他弄咖啡去？手术室里不让喝东西。“
“你就倒一小杯保温杯带进去呗，无菌的。“赵铁军啃着鸡腿含含糊糊地说，“保温杯外面包个无菌罩，没毛病。“
“你们骨科不会也这么干过吧？“
“我们主任手术的时候有时候还让护士给递口香糖呢，说嚼着有利于集中注意力。“
林述夹了一筷子青菜，想了想，决定真的带一杯咖啡进去。
下午两点，林述去了十一床做术前谈话。
这次谈话的目的很明确，就是把手术方案、替代方案、可能的并发症全部说清楚，让患者和家属在知情的前提下签字同意。
黄桂生的儿子已经站在病房门口了。
林述拉了一把椅子坐到床边，黄桂生靠在床头，他儿子坐在另一侧。
三个人围成一个小小的三角形。
“黄叔，今天上午我们医院多个科室的专家一起讨论了你的情况，结论是手术是首选方案。“林述放慢语速，确保每一个字都清晰，“手术的名字叫胰十二指肠切除术。你可能听说过，是普外科最大、最复杂的手术之一。我们要切除胰头、十二指肠、胆总管下段和一部分胃，然后把剩下的胃、胆管和胰腺重新和肠道接起来。“
第110章 手术室的咖啡
黄桂生听得很认真，没有打断。
他儿子在旁边攥着拳头，指节发白。
“但是手术的风险我必须要说清楚。“林述看着父子二人的眼睛，“最大的风险是胰瘘，就是重新接上的胰腺和肠道之间的吻合口没有长好，胰液漏出来。胰液是强消化液，漏到腹腔里会引起严重感染和出血，发生率大概在百分之五到十。还有出血、感染、胃瘫、胆瘘的可能。每一种我们都有预案和应对措施，但风险是客观存在的。“
他停下来，给父子俩消化的时间。黄桂生沉默了一会儿，然后问：“陆医生，你给我个大概的数——手术成功的概率有多高？“
“如果只看手术本身，在我们医院，周主任做的胰十二指肠切除，术后三十天死亡率在百分之二以下。但'成功'怎么定义——如果指的是肿瘤完整切除、术后顺利恢复、没有严重并发症，这个概率大概在百分之八十到八十五。如果指的是治愈，那要看术后病理分期和化疗效果，现在没法给数字。“
林述没有说“放心““没问题“这样的词。他知道这些词在重大手术前就是最廉价的安慰，反而会削弱患者和家属信任的基础。
黄桂生看着天花板停了几秒，然后扭过头对儿子说：“签字吧。“
他儿子站起来的时候腿有点抖，但握着笔的手是稳的。他在手术同意书家属栏里工工整整地签下了自己的名字，然后放下笔，肩膀垂了下来，像是卸了千斤重担。
林述把同意书收好，站起来：“黄叔手术时间是后台天早上八点，您从现在就要开始禁食水，。晚上早点休息，什么都别想。“
他走到门口的时候黄桂生在后面说了一句：“陆医生，到时候是你给我做吗？“
林述回过头：“我在台上，周主任主刀。全程我都会在。“