林述凑近手机：“一个十四岁的小女孩，八岁发病，多系统损害，皮肤黏膜、消化道、肝脏、骨代谢、内分泌都有问题。我怀疑是自身免疫性多内分泌腺病综合征，但肾上腺这一块证据不够。“
“APS？“张萌的语气立刻变了，“你怀疑几型？“
“I型。AIRE基因突变的那一种。“
“你等一下。“她说。然后是一阵键盘敲击声，“我把华西罕见病中心的病例库索引调出来……嗯，我们这边去年收了三例APS-1，年龄跨度从六岁到二十二岁。你那个病人有什么特征性的表现？“
“慢性皮肤黏膜念珠菌病、低钙、先天缺牙、消化道炎症、肝功能异常，还有幼年反复感染史。“
“幼年反复感染？“张萌敲键盘的声音停了，“具体什么感染？“
“三岁重症肺炎，后来经常感冒发热。“
“肺炎……“张萌在电话那头喃喃了一句，然后又敲了几下键盘，“林述，你查过慢性肉芽肿病吗？“
林述的笔顿了一下。
“CGD？“
“对。你看啊，“张萌的语速快了起来，“幼年反复感染、慢性炎症、肉芽肿形成，CGD也可以表现为多系统损害。而且CGD和APS在某些表型上有交叉，尤其是非典型病例。你那个病人做过中性粒细胞呼吸爆发试验吗？“
林述在笔记本上迅速记了一笔：“还没有。常规免疫球蛋白和淋巴细胞亚群查了，但没做功能学检测。“
“那就做啊。“张萌说，“华西这边有个病例，一开始也按自免肝治，后来发现是CGD合并内分泌异常。你如果怀疑是基因层面的病，多一个方向没坏处。“
“你说得对。“林述把“呼吸爆发试验“圈了起来，“张萌，你那边方便把华西罕见病中心关于APS-1的文献索引发我一份吗？“
“行，我等下发你邮箱“
“好的。“
“收到后告诉我。还有，“张萌的声音认真了一些，“你们协和罕见病中心应该有AIRE基因测序的渠道吧？如果高度怀疑，直接做基因检测比绕圈子快。“
“我已经在考虑了。“林述说，“先等基础内分泌结果，再决定。“
“好。“张萌那边又传来翻页声，“我先把文献索引发你，有需要再电话。挂了。“
电话挂断。
钱大壮靠在椅背上：“行啊，远程会诊都整起来了。“
林述已经打开了邮箱，张萌的邮件几乎是秒到的。
附件是一个整理好的PDF，标题是“APS-1文献索引（华西罕见病中心2023版）“。
他打开文件，快速扫了一眼目录，停在了第三页。
“……等一下。“
他的目光落在一行加粗的条目上：
“AIRE基因突变与自身免疫性多内分泌腺病综合征I型：从临床表型到分子机制（附53例中国人群病例分析）“
林述滑动鼠标往下翻，翻到那篇文献的摘要部分。
第一段他就看到了关键词：“53例中，以皮肤黏膜念珠菌病为首发表现者47例（88.7%），其中32例在确诊前曾被误诊为复发性口腔溃疡或难治性皮炎。“
继续往下：“内分泌受累顺序：甲状旁腺功能减退最常见（43/53，81.1%），其次为肾上腺皮质功能不全（21/53，39.6%），部分病例肾上腺功能不全迟发至青春期后。“
也就是说，至少三分之一的APS-1患者，在十四岁这个年龄，肾上腺功能不全可能还没有完全表现出来。
张萌发来的那篇53例中国人群病例分析他已经精读了两遍，里面提到的每一篇参考文献他都去检索了原文。
很多是英文的，需要花时间逐句阅读；有些是法语或德语的，只有英文摘要，他也勉强先看了一遍摘要。
他下午在精读一篇2018年发表于《Journal of Clinical Immunology》的综述时，他注意到了一个之前没太在意的段落：
“值得注意的是，部分APS-1患者在确诊前数年，可能表现为反复的细菌或真菌感染，尤其在下呼吸道和皮肤。这是由于AIRE基因突变导致的T细胞阴性选择缺陷，使得自身反应性T细胞无法被有效清除，同时机体对常见病原体的免疫应答也受到部分影响。临床上常被误诊为慢性肉芽肿病（CGD）或常见变异型免疫缺陷病（CVID）。“
林述又返回去重新翻张萌发来的文献索引，找到“慢性肉芽肿病“相关的那一页。
然后花了将近四十分钟，把CGD的临床特征和小雅的病史做了一次交叉比对。
CGD的主要特征：反复严重的细菌和真菌感染、肉芽肿形成、慢性炎症。多系统受累是常态。
小雅的三岁重症肺炎，那次肺炎的具体病原体是什么？病历上没有记载，只写了“重症肺炎，住院治疗15天“。
第163章 大海捞针的文献检索（2）
但林述想起许国平说过一句话：“后来也经常感冒发烧。“许国平当时说这话的时候语气很平淡，大概在父母眼里，孩子小时候感冒发烧是常事。但如果那些“感冒发烧“里，有一部分是更严重的感染呢？
他拨了个内线电话到八楼护士站。
“陈姐，是我。八床小雅，她父亲还在吗？“
“在呢，刚去食堂打饭。“
“麻烦您请他方便的时候来一趟图书馆，我有几个问题想再问清楚。“
“行。“
十五分钟后，许国平出现在图书馆二楼，他显然走得有点急，额头上微微冒汗。
“林医生，您找我？“
“许老师，坐。“林述推过去一把椅子，等他坐下之后才开口，“我前两天问您小雅小时候的生病情况，您提到她三岁得过重症肺炎。我想问得再细一点，那次肺炎，医生有没有说过是细菌感染还是病毒感染？有没有做过病原体培养？“
许国平回想了好一会儿：“这个……说实话时间太久了，我只记得住了半个月的院，每天打针。那时候我们县医院的医疗条件也一般，，估计没做那么细的检查。“
“后来呢？“林述继续问，“她小时候除了肺炎，有没有过皮肤上长脓包、或者脖子淋巴结肿起来化脓的情况？“
许国平愣了一下：“有。“
他的表情有些困惑：“小雅七八岁的时候，脖子上有一回长了个包，红红的，后来化脓破了，流了好多脓。我们带她去卫生院，医生说是淋巴结发炎，开了消炎药。好了以后留了个疤。“
“那个疤现在还有吗？“
“还有，在脖子右边。“许国平比划了一下位置，“不大，就指甲盖那么小一个点。“
林述在笔记本上快速记了一行字：“颈部淋巴结化脓性感染史（约7-8岁）。“
“许老师，还有一件事。“他抬起头，语气依然平稳，“小雅小时候，有没有得过什么比较奇怪的皮肤病，比如那种好了以后留下疤痕、很久才消退的那种？“
许国平这次想了更久。最后他犹豫着说：“六岁刚发病那会儿，除了口腔溃疡，她腿上确实长过一片红疹子，后来结痂了，痂掉了以后皮肤颜色变得比较深。我们问过皮肤科医生，医生说是炎症后色素沉着，慢慢会好的。确实后来淡了一些，但到现在好像还有点印子。“
炎症后色素沉着，在儿童中并不少见，但如果配合上慢性肉芽肿病的可能性呢？CGD患者的肉芽肿性皮炎，愈合后往往也会留下特征性的色素改变。
“许老师，谢谢您，这些信息很有用。“他站起来，“您先回去吃饭吧，小雅那边有任何情况随时找我。“
许国平走后，林述重新坐下来。
他把笔记本翻到最新一页，在“C.肉芽肿病相关线索“下面列了三行：
1.三岁重症肺炎（病原不明）
2.颈部淋巴结化脓性感染史（7-8岁）
3.幼年皮肤炎症后色素沉着（6岁起）
然后他在这三行下面画了一条横线，写了一段话：
“以上线索全部符合慢性肉芽肿病的临床表现。但CGD无法完全解释低钙、先天缺牙、内分泌紊乱等特征。因此可能性：1.两个病同时存在（概率极低） 2. APS-1与CGD在免疫病理层面存在某种交集/重叠 3.小雅的病本质上是APS-1，但早期以反复感染为主要表现，符合AIRE基因突变导致的免疫调节异常。“
他放下笔的时候，系统面板弹出条消息。
【检测到宿主正在进行高强度医学文献检索与综合分析】
【判定为“半实操类学术攻关行为“，符合碎片掉落条件】
【碎片掉落：科研文献速读（蓝色）x1】
【效果：小幅提升文献检索效率与关键词敏感度】
下午四点的时候，他有翻到了一篇2015年发表于《Nature Reviews Endocrinology》的综述，作者是欧洲APS研究组。
文章很长，长达四十七页，但林述在第一页就看到了一段被他用黄色荧光笔反复涂了三遍的文字：
“APS-1（APECED综合征）的致病基因为AIRE（自身免疫调节因子）基因，位于染色体21q22.3。该基因编码的转录因子对胸腺髓质上皮细胞的自身抗原表达至关重要。AIRE基因突变导致自身反应性T细胞无法在胸腺中被有效清除，从而引发多系统自身免疫攻击。临床表现具有高度异质性，即使同一家族中相同突变的患者，其临床表型也可能存在显著差异。“
“同家族……相同突变……不同表型。“
林述低声重复这三个短语，然后把笔记本翻到最开始那几页，找到了许国平第一次来的时候说的那段话。
他从头到尾又看了一遍，
“先是嘴里长溃疡……后来皮疹……再后来拉肚子……去年肝功能又出问题……“
八年，四个系统受累。
如果把那些细碎的、被家长认为是“孩子体质不好“的表现也加进去，幼年肺炎、淋巴结化脓、皮肤炎症后色素改变，那就是六个系统。
他在文献页脚看到一个病例报道的小标题：
“一名7岁男性患儿以复发性肺炎起病，后被确诊为APECED综合征。“
他继续往下读。那篇病例报道里的孩子，最初三年的诊断反复变更，反复肺炎→抗生素→好转→复发→换抗生素→再次复发。
直到第四次住院时，医生注意到患儿同时存在口腔溃疡和指甲真菌感染，才做了自身抗体谱和基因检测，最终确诊AIRE基因纯合突变。
林述把目光移回笔记本，找到他第一天画的那张九条线索的表格，拿起红笔，在“幼年重症肺炎病史“这一行旁边画了一个圈，圈外面又画了一个圈。
“……如果小雅的三岁肺炎，跟这个孩子的反复肺炎是同一回事呢？“
他翻回文献的第一页，把那三个标题性短语重新看了一遍，“AIRE基因突变““APECED综合征““多系统自身免疫攻击“，然后他的目光落在了文章首段的某个位置上。
“欧洲人群中APS-1的发病率约为1/90000，芬兰等特定人群更高。中国人群的精确发病率尚无大样本统计，但近年来随着基因诊断技术的普及，确诊病例数正逐年增加。“
林述的笔尖停在“基因诊断技术“这几个字下面，然后他翻到了综述的最后一页。
那里有一张AIRE基因突变位点的示意图，密密麻麻的红点和蓝点分布在整个基因编码区上。
然后他低头在自己的笔记本上画了一个大圈，圈里写了七个字：“AIRE基因检测“。
“APECED综合征的早期识别要点：当患儿同时出现以下两种及以上症状时，应高度怀疑本病，复发性口腔溃疡、慢性皮肤真菌感染、不明原因的低钙血症、反复呼吸道感染。“
林述用圆珠笔把那行注释抄在了笔记本的封底内页上。
然后他合上笔记本，站起来收拾桌面。系统面板弹出提示框。
【科研文献速读（蓝色）碎片：已收纳】
【当前相关文献检索综合进度：78%】
【关键线索锁定：AIRE基因突变 APECED综合征】
【建议下一步行动：完成内分泌实验室检查回报后，启动基因测序流程】
林述走下楼梯，推开图书馆的玻璃门。
四月的夜风灌进来，带着玉兰花的香味和一点春雨前的潮气。
他深吸了一口气。
“AIRE基因突变……“他低声重复那个名字，在心里翻来覆去地掂量，“APECED综合征……“
“难道……是从小就埋下的根？“
第164章 多学科会诊
周三上午八点四十五分。